齊齊哈爾病種定額結算三方受益

齊齊哈爾市啟動城鎮職工基本醫療保險制度以來，一直實行單病種定額結合最低住院日的結算辦法。運行十年來，收效明顯。

一、結算原則的制定

以《黑龍江省病種質量控制標準》為基礎，確定出入院指征和疾病診斷標準，結合當地醫保啟動之前3年各病種平均費用（剔除醫療保險不予支付的費用）及平均住院日，通過將數據進行統計學的科學處理，制定出單病種限額和最低住院日。

規定二級醫院病種結算標準（起付線）在三級醫院病種結算標準基礎上下浮10%；一級醫院在二級醫院病種結算標準基礎上下浮10%。一級、二級、三級醫院起付線和自付比例有所差別。

規定只有參?；颊弋敶巫≡喊l生記入統籌費用的額度達到病種結算標準的90%時，才能按病種限額結算。該結算方式能夠使定點醫療機構的平均超支和結余基本平衡，并能夠保證參?；颊叩幕踞t療需求和統籌基金平穩運行。

將大型高新、高額儀器檢查和治療項目列入特殊檢查和特殊治療項目，其費用不計入單病種定額結算標準內，按一定比例單獨支付。

由于住院患者的病情特殊，其住院個體的醫療費用超過了病種結算標準的20%，定點醫療機構可以申請費用追加。

每年根據實際運行情況、臨床新技術應用情況對病種標準進行相應的調整和完善。目前制定病種結算標準859種。

二、具體結算辦法

達到最低住院日并且醫療費用大于病種結算標準的90%，按病種標準結算。達到最低住院日并且醫療費用小于病種結算標準的90%，按實際費用結算；未達最低住院日并且醫療費用大于病種結算標準，按病種標準結算；未達最低住院日并且醫療費用小于病種結算標準，按實際費用結算；醫療費用過高且符合申請費用追加條件的超支病例，由定點醫療機構提出費用追加申請，醫保專業人員對超支病歷進行審核，不合理的超支費用不予補結，合理的超支費用補結70%，疑難、危重、少見病例及多種疾病并存的給予100%結算；對于病種結算標準沒有包含的疾病，將比照相近病種的結算標準或根據具體審核情況予以結算。

三、建立管理保障機制

齊齊哈爾市建立了一支專業性強的醫療審核隊伍和執法嚴明的醫療稽查隊伍并設立了醫療結算部門。審核、稽查、結算是醫療費用支付過程中的三個重要環節，三方形成良性的配合制約機制，保證了基金的合理支出。

四、結算辦法運行收效

單病種限額結合費用追加的結算方式調動了各級醫療機構的積極性。一些先進的醫療技術如介入治療、器官移植、心胸外科等手術，由于有了醫療保險的保障，在本地區逐漸開展起來，不僅提高了醫療技術水平，也減少了轉診醫療費用的支出。

科學的結算方法和配套管理措施為經辦機構提供了良好的管理平臺。一級、二級、三級醫院病種限額、住院患者的起付線、自付比例存在的差別，使常見多發疾病向基層醫院順性分流，醫療資源合理充分利用，病種標準及最低住院日的控制使醫療機構加強自我約束，控制了不合理的檢查與用藥，減少過度醫療，使統籌基金支出更加合理；在網絡系統的支持下，按病種限額結算和超支補結的操作簡便易行，準確性高，大大提高了工作效率。避免了按服務項目付費煩瑣的審核工作和按服務單元付費及總額預付制的大量統計和預算工作；有效地控制了基金支出，十年來醫療保險統籌基金運行平穩，統籌基金年結余平均7.53%，真正達到了“收支平衡、略有結余”。

在基金平穩運行的前提下減輕了參保患者的負擔。目前該地區一級醫院起付線200元、二級醫院起付線300元、三級醫院起付線500元，自付比例一級二級醫院為在職職工10%、退休人員8%，三級醫院為在職職工18%、退休人員16%，實現了讓參?；颊呦硎艿捷^好醫療待遇的服務宗旨，同時舉報稽查制度的建立為患者充分享受醫療保險待遇提供了切實的保障。