循證醫學在外科臨床教學中的應用

吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

循證醫學在外科臨床教學中的應用

吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

臨床教學是臨床醫學生從事臨床工作的必經之路，其教學質量的高低關系著臨床醫療水平的發展快慢。循證醫學自20世紀90年代以來，在臨床實踐中得到普遍推廣及應用，對臨床實踐具有重要的指導作用和決策作用，被譽為“21世紀臨床醫學新思維”［1］。它的出現使臨床醫學研究及臨床實踐的概念發生了巨大轉變，為現代醫學教育提供了新的教學模式，對培養高素質醫學人才產生重大積極影響。因此將循證醫學引入臨床教學中勢在必行［2］。我們在普通外科醫學生臨床教學中引入了循證醫學理念和模式。

1 循證醫學的產生和意義

20世紀80年代，臨床試驗研究，特別是大樣本隨機對照試驗十分活躍，對臨床實踐和研究產生了劃時代影響。以經驗和推論為基礎的經驗醫學，轉變為以隨機對照、系統性評價和薈萃分析提供的臨床證據為基礎的新的醫學模式，即循證醫學。1992年，加拿大學者Sackett等正式提出“循證醫學(evidence based medicine，EMB)”的概念，將 EBM 定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合醫師個人專業知識技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療方案”［3］。其精髓在于全方位地收集證據、研究證據和應用證據，用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計以及最安全有效的治療方法指導醫療實踐，使臨床醫療決策更加科學。在具體的疾病診療過程中，一改根據醫生經驗積累和對疾病的理解與直覺進行醫療決策的傳統醫學模式，采用個人的專業知識、現有的最好研究證據、患者的選擇三者綜合考慮的循證醫學模式，為每個患者做出最佳的醫療決策，從根本上實現了從生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式的轉變。許多國家都在實施以循證醫學為基礎的教育方式，并應用于本科生、研究生和繼續教育課程的教學中。循證醫學也逐漸引起國內醫學界的重視。

2 外科臨床醫學生怎樣實踐循證醫學

作為研究者，可用循證醫學的原理和方法，提出臨床問題，查找已有證據，設計前沿性的RCT，獲得證據，指導實踐。例：華西醫科大學附屬第一醫院泌尿外科根據循證醫學的原理和方法，就膀胱移行細胞 (TCC)是我國泌尿男性生殖系統最常見的惡性腫瘤，如何解決術后伴隨的高復發率，查找已有證據，提出預防膀胱腫瘤保留膀胱手術后復發的循證醫學治療設想。

作為使用者：①針對具體患者提出臨床問題;②全面收集有關證據;③嚴格評價研究證據;④結合自己的臨床經驗和患者的特點和需要，將評價結果應用于臨床實踐：了解研究結果是什么?是否正確可靠?是否適用于處理自己的患者?⑤對這一臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價，修正失誤、發現更好的方法，進一步完善證據并由此提高自己的臨床技能和水平。

在外科臨床教學中，為了讓醫學生學會應用循證醫學的理念解決臨床實際問題，我們遵循以下原則：基于某一病例的具體臨床問題，通過系統查詢獲得最佳證據，結合醫師的臨床經驗和患者的需求找出最佳治療方案以獲得最佳臨床效果。在臨床教學中貫徹循證醫學理念時，我們認為應注意以下幾點：①有意識地在醫學生中普及循證醫學理念，讓醫學生在臨床教學中嘗試用循證醫學的基本方法解決臨床問題;②從實際病例出發，進行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據，查詢文獻資料，找到最佳證據，結合患者情況，運用所獲得的證據進行診斷和治療并及時總結經驗;③鼓勵醫學生采用以問題為基礎的自我教育方式，主動學習，積極學習，通過循證醫學網站及其他文獻檢索途徑，結合病例的個體情況，制定診療方案，總結臨床經驗;④開展不同的教學方式，如：專題講座，分組討論，多媒體教學，有獎問答，互換角色游戲等方式。針對某一外科疾病，帶教老師可模擬患者向醫學生提出問題，如突發右上腹疼痛伴寒戰高熱等等，允許醫學生們以醫療組的身份進行病史采集，寓教于樂，充分調動醫學生的積極性和主動性;⑤辯證看待循證醫學和經驗醫學之間關系。作為一名優秀的臨床醫師，應該具備豐富的臨床經驗，又能依據現有最好的科學依據指導臨床實踐，二者缺一不可。循證醫學是建立在經驗醫學基礎上的，二者應有機結合;⑥酌情增加學生動手操作機會。普通外科學工作的最大特點是較強的實踐性和操作性，因此應盡可能地安排學生參觀手術，在參觀洗手、穿衣及鋪單時講解規范技術，或在帶教過程中指導醫學生完成正規的外科換藥。

3 當前限制循證醫學應用的因素

3.1 臨床醫學生對嚴格檢索和評價文獻這一新技能的掌握和正確使用尚有一定困難。實踐循證醫學需要臨床醫學生全面地檢索已有文獻、嚴格分析文獻中的研究結果、最終作出正確評價從而獲得最好的證據。現今的大多數臨床醫學生未接受這一新技能的系統培訓，難以勝任證據查找。解決的辦法是充分借鑒發達國家的經驗：①為臨床醫學生設置循證醫學課程，著眼于未來的人才儲備;②為臨床醫生設置循證醫學繼續教育課程，亡羊補牢、未嘗晚矣;③借助Cochrane圖書館中的系統評價，指導醫學生的臨床實踐，并通過醫學生的臨床實踐進一步完善所使用的證據。

3.2 證據資源不敷使用。最新、最好、最全面的證據制作和形成技術難度很大、需要時間和技能。盡管國際Cochrane協作網的48個系統評價小組每年制作250～500個系統評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網絡版一年4期、不斷更新地向全世界傳播各臨床領域所需的SR，但就臨床醫學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據資源仍顯得只是杯水車薪。應當看到：循證醫學從理論走向實踐不到10年，近3年雖因取得國際公認、實施國際協作和利用網絡技術而突飛猛進，但循證醫學畢竟尚在發展、完善之中。可以預計，循證醫學所急需的證據資源必將在數年之內以產業化信息的面貌和方式持續增長：更多的系統評價小組將成立、大量的新系統評價將產生、Cochrane圖書館的數據庫將日益擴展。臨床醫學生早日熟悉并使用Cochrane圖書館，將早日從這些寶貴的信息資料中受益。愿更多的外科醫學生學習和實踐循證醫學，保持知識更新、跟上時代發展，造福廣大患者。

［1］李幼平，劉鳴.循證醫學-21世紀的臨床醫學.實用醫學雜志，2000，16(7)：517.

［2］李峻，董碧蓉.循證醫學對臨床實踐和醫學教育的影響.中國循證醫學雜志，2008，8(3)：147.

［3］SackerDL，Sharon E.Evidence based medicine ：how to practice and teachevidence2based medicine.NewYork ：ChurchillLivingstone，1999：1.

515300 廣東省普寧華僑醫院骨科