急性心力衰竭的臨床急救

陳巖

急性左心衰竭(AHF)是內科臨床常見急癥之一，是因急性心臟病變引起心排血量急劇降低而導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征［1］。急性左心衰竭發病兇險，隨時危及患者的生命，因此規范急性左心衰竭的診斷及治療是十分必要的。臨床上診斷及時，用藥及時合理，使急性心衰竭的搶救提高成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年1月共收治45例急性心力衰竭患者，男26例，女19例;年齡17～85歲。高血壓性心臟病23例，冠心病15例，風濕性心臟病4例，肥厚性心肌病2例，甲狀腺功能亢進性心臟病1例。入院時最高血壓(MAP)在150 mm Hg以上者42例，150 mm Hg及以下者4例。

1.2 臨床特點 呼吸困難、心臟向左擴大、心率增快、奔馬律、肺底濕啰音等多為左心衰竭。發紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大、軀體水腫等則多是右心衰竭。全心功能同時具有左、右心力衰竭的臨床表現，亦可以某一側心功能衰竭為主。

1.3 誘發因素 急性心力衰竭的發生可以不伴有基礎心臟病，也可見于慢性心臟病過程中心力衰竭未能得到很好控制而出現的突然惡化。高血壓危象、肺部感染、勞累、精神刺激、輸液過快等其發病兇險常危及生命，因此需要緊急治療。臨床上以急性左心衰竭為常見，其病因多種。急性右心衰竭多見于急性右室心肌梗死或大面積的肺栓塞。

1.4 方法 一旦診斷為急性心力衰竭，應積極給予處理，患者取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。高流量氧氣吸入，嗎啡稀釋后靜脈注射，可有助于消除泡沫樣痰，明顯改善通氣。快速利尿，靜脈注射于2min內注射完，有血管擴張作用。必要時4 h后可重復一次。血管擴張劑，開始以12.5～25μg/min靜脈滴注，根據血壓調整劑量，一般維持在50～100μg/min，保持收縮壓在100 mm Hg。對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速，心率快的患者，給予西地蘭0.2～0.4 mg稀釋于20～40 ml溶液中緩慢靜推。心律失常:期前收縮，折返性心律失常和傳導阻滯。

2 結果

45例患者中42例經搶救后，病情逐漸好轉，癥狀減輕，生命體征平穩，收入專科治療。

3 討論

急性心力衰竭根據心排血功能減退的程度、速度、持續時間以及代償程度的不同，可表現為暈厥、休克、急性肺水腫和心搏驟停。主要為急性肺水腫，表現為突發嚴重的呼吸困難，呼吸頻率常達30～40次/min，患者強迫坐位，面色灰白，發紺，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓則持續下降直至休克;兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，心尖部第一心音減弱，可同時伴有舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進［2］。急性心力衰竭根據以上臨床表現一般都可確定診斷，主要是與支氣管哮喘鑒別。

急性心力衰竭發病急，進展快，應盡快合理治療是十分必要的。采取的措施多為吸氧、鎮靜、強心、利尿及擴張血管等措施以盡快緩解癥狀，穩定血流動力學狀態。我們認為除采取上述措施外，還應積極尋找其誘發因素以及時進行防治是十分重要的，將有助于急性心力衰竭的控制［3］。對于急性心力衰竭患者，血管擴張劑是首選治療藥物，可以有效擴張血管，增加心排血量，心臟排血指數，降低肺動脈楔壓，明顯改善AHF患者癥狀。應用藥物時最好應用微最泵靜脈輸入，可及時準確控制藥物劑量，又能減少單位時間內進入體內液體量。應用血管擴張劑時由于血管擴張作用，因此易發生血壓的降低，尤其是應用硝普鈉及烏拉地爾過程中尤其要注意血壓的監測，在血容量不足時，血壓降低更明顯，甚至可發生休克，因此在應用血管擴張劑時一定要注意血容量的問題。急性心力衰竭時強效利尿劑的應用對緩解癥狀起到十分關鍵作用，利尿劑在短時間內可通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細胞外液量及全身水鈉減少，左右心室充盈壓降低，降低肺毛細血管楔壓，降低心臟前后負荷，減輕肺水腫。

隨著診斷及治療水平的提高，對急性心功能衰竭治療效果明顯改善，對患者整體病情的控制起了一定的幫助。心力衰竭患者應注意治療，控制原發病，防止心力衰竭反復發作。避免引起心力衰竭的誘發因素，如過度勞累、過度激動、感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等，應根據心功能情況安排合理工作、活動和休息。

［1］馬愛群.內科學.北京:人民衛生出版社，2001:120-121.

［2］葉任高.內科學.第五版.北京:人民衛生出版社，1999:170.

［3］廖曉星.急性左心衰竭的急診處理.新醫學，2004，36(10):596.