子宮改良陰式全子宮切除術臨床應用

楊雪

我院自2007年3月至2009年12月，共施行子宮切除212例，其中對64例非脫垂子宮施行經陰道切除術，取得了令人滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組64例，平均46歲(39～57歲)，經陰道分娩平均1.5次(1～4次)。子宮肌瘤54例，子宮肌腺瘤10例，合并卵巢囊腫者10例(囊腫大小3～6 cm)。

病例選擇標準:①已婚、已育30～50歲;②經詢問病史、婦檢、B超，必要時CT確診為子宮肌瘤、子宮肌腺瘤;③宮頸刮片檢查，排除惡性病變;④肌瘤直徑≤10 cm，子宮≤孕12周，子宮、附件活動度好，無粘連;⑤陰道無炎癥，伸縮度好;⑥無宮頸、峽部、闊韌帶肌瘤及性質不明的卵巢占位性病變。

1.2 手術方法 采用腰麻、連續硬膜外麻醉、硬膜外聯合腰麻或靜脈復合全身麻醉，根據手術時間進行選擇。最好選擇聯合麻醉，術中麻醉效果好，術后可留置止痛泵。麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪無菌巾單。用7號絲線縫合固定小陰唇于大腿內側，保持一定張力即可，會陰部大單縫合固定以防器械掉于臺下。陰道上下用帶光源陰道拉鉤拓開，用雙齒宮頸夾持鉗鉗夾宮頸，向下、向外牽引子宮，用1:1 500腎上腺0.9%氯化鈉注射液注入膀胱陰道間隙，膀胱宮頸間隙、宮旁間隙及宮頸直腸間隙，于膀胱溝下方0.3～0.5 cm處環宮頸切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜層，彎組織剪緊貼宮頸黏膜向上推進撐開，分離膀胱宮頸間隙，兩側達2、10點處，提起膀胱腹膜返折，打開并向兩側擴大。4號絲線縫合腹膜于12點處留標記。如法處理宮頸直腸腹膜返折，必要時用雙手食指進行鈍性分離，于返折處剪開腹膜向兩側擴大至4、8點處，于6點處用4號絲線縫腹膜留標記。將宮頸牽向一側牽拉，充分顯露對側骶主韌帶，用直考克鉗斷扎骶主韌帶，同法處理對側骶主韌帶，將宮頸向一側牽拉，單手中指和食指伸入探查子宮動靜脈，用大彎血管鉗于子宮峽部水平緊貼子宮鉗夾血管，并切斷宮頸壓板將子宮壓向對側，10號線雙重縫扎。如法處理對側，向上牽拉宮頸，用左手食指和中指伸入宮體后方捫及宮體后壁和宮底，于手指和宮體之間水平放入帶線附件鉤鉗于宮底并旋轉90°，鉗尖朝上鉤取附件，取線頭收緊結扎附件，用大彎鉗鉗夾切斷附件，雙重縫扎之。處理對側附件時根據子宮大小決定，子宮小者此時可將子宮托出陰道，用大彎血管鉗于子宮角鉗夾切斷雙重縫扎，若子宮較大鉤取后將子宮推向腹腔同法處理較方便。肌瘤較大標本從陰道取出困難時，可縱行剖開子宮，用肌瘤剝離器剝出肌瘤后取除子宮標本，用10可吸收縫合線。從兩側向中間標記線連續內翻縫合盆腹膜及陰道黏膜，放油紗置于子宮頸處，完成手術。

2 結果

本組64例均經陰道完成手術，無2例中轉開腹，手術時間20 ～120 min，平均 52 min，術中出血 30 ～150 ml，平均 50 ml，術后體溫恢復正常1～5 d，平均1.8 d，住院天數3～7 d，平均4 d，56例均應用止痛泵3 d，沒有自述疼痛，2例于術后8 h殘端滲血，給予明膠海綿及紗布壓迫24 h，出血停止，6 d正常出院。術后經病理證實，54例為子宮平滑肌瘤，10例為子宮肌腺瘤，均于術后3個月來院復查，未見殘端息肉、潰瘍等異常情況，雙合診盆腔無異常，無并發癥。

3 討論

子宮肌瘤是婦科手術中的常規手術，術式有開放子宮切除，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)。脫垂子宮陰式子宮切除，歷史較長，是經典的成形術式。非脫垂陰式子宮切除，很多學者認為陰道手術術野狹窄，操作困難，手術指征受到限制［1］。我們對手術器械加以改進，擴大陰式子宮切除的適應證，歐美國家近幾年對陰式和腹腔鏡輔助陰式子宮切除很受歡迎，手術率達到60% ～90%［2］。手術成功率96.7%。本次結果顯示，陰式子宮切除對腹腔的干擾輕，因而對患者局部及全身的影響小，使患者恢復快、住院時間短、醫療費用低、沒有腹部切口，因而不留瘢痕，達到美容的效果。

［1］董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術121例分析.中國微創外科雜志，2005，5(3):187.

［2］許蘇華，戎美鳳，戎云青.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床研究.中國微創外科雜志，2006，6(1):63.