鎖骨鉤板治療肩鎖關節脫位36例

吳興球 張春雷 李中連

肩鎖關節脫位是肩部常見的損傷之一。過去肩鎖關節脫位多采用保守方法治療，但因肩鎖關節的特點，往往是復位容易，固定困難，最后影響肩鎖關節功能。肩鎖關節又是一個微動關節，功能與參與肩關節的聯合運動。以往的手術治療克氏針固定方法，由于經過了肩鎖關節，造成了肩鎖關節的運動功能喪失，克氏針退出，引起感染，有的內固定斷裂，取出內固定后，還有的遺留肩鎖關節疼痛的骨性關節炎癥狀。我科自2007年3月至2009年12月改用國產鎖骨鉤板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位36例，均獲得隨訪，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例，年齡22～56歲，平均36.5歲。全部為新鮮損傷，沒有其他合并損傷。均采用切開復位國產鎖骨鉤板固定。臨床表現:肩鎖關節壓痛，腫脹，上舉外展受限，有彈性固定感。X線檢查:多數鎖骨外側端下緣齊平或者超過肩峰上緣。符合TossyⅢ型肩鎖關節脫位的X線表現。

1.2 手術方法 采用頸叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側肩部下方墊枕，使肩部抬高約30°，切口自鎖骨外側1/3沿鎖骨至肩鎖關節后緣，如果偏前，會給鉤板的尖端插入肩峰下帶來困難。切開皮膚、皮下組織、剝離鎖骨上方骨膜，并且暴露肩鎖關節和肩峰后方，清理肩鎖關節內血腫和破碎的關節軟骨，將關節復位，根據鎖骨形態，預彎鋼板，鉤板尖端插入肩峰下方，持骨鉗固定鋼板鎖骨端，見復位滿意后螺絲釘固定鋼板端，活動肩關節，見肩鎖關節固定穩定，修復肩鎖韌帶及關節囊，喙鎖韌帶不予修復，以期晚期瘢痕修復。徹底止血，縫合切口，放置皮片引流。術后沙袋壓迫止血。頸腕吊帶懸吊患肢4周。術后第2天，患者疼痛好轉即開始被動活動上臺肩關節，放置術后關節粘連，肩關節活動受限。2月后開始傷肢負重活動。

2 結果

36例中，除了1例因為患者術后過早負重，導致鎖骨外側端螺釘退出，術后一月取出內固定鋼板，其余35例均于術后1年取出鋼板。患者沒有出現肩關節上臺活動受限，沒有肩關節活動疼痛。內固定取出后，沒有1例出現再脫位的。

3 討論

肩鎖關節脫位的治療，目前大多傾向手術治療，但是手術中采取何種內固定，以及是否修復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶都有不同的意見。早期采用克氏針張力帶固定，這種內固定方法比較牢固，但是限制了肩鎖關節的微動和鎖骨、肩胛骨的旋轉，不利于早期功能鍛煉，致肩關節僵硬、無力［1］。同時克氏針貫穿整個肩鎖關節，當內固定取出后，由于肩鎖關節被克氏針破壞，關節間隙骨化和發生退行性改變，會出現肩鎖關節創傷性關節炎，引起關節活動時疼痛［2］。

鎖骨鉤板作為肩鎖關節脫位的內固定物的出現，極大的方便臨床醫生的操作，而且術后功能恢復一般較好。肩鎖關節靠鉤板的尖端插入肩峰下，近端為一平面的鋼板，在下壓鎖骨時候形成一個杠桿的作用。螺釘固定在鎖骨，很牢固。因為肩鎖關節沒有克氏針貫穿固定，所以在肩關節可以早期活動，而且肩鎖關節可以一起聯合運動，這樣就減少肩關節周圍肌肉韌帶因創傷及手術而引起粘連，從而可以最大限度的恢復肩關節的活動。

在手術中，僅行肩鎖韌帶及關節囊修復，并且在縫合時加強縫合止于鎖骨的肌肉，即可以達到目的，喙鎖韌帶不行修復，如果修復喙鎖韌帶，將會擴大損傷的范圍，增加了周圍粘連的機會，可能會導致肩關節活動范圍的受限。鉤板固定已經為喙鎖韌帶提供了良好穩定環境，保證了喙鎖韌帶在無張力對合下瘢痕愈合。

鉤板治療肩鎖關節脫位會出現鉤板尖端自肩峰下滑脫、鋼板近端螺釘拔出，鎖骨應力性骨折，本組病例僅1例出現螺釘拔出，內固定失效，分析可能原因為老年婦女，骨折疏松，鋼板長度不夠，近端才三孔，患者過早負重，導致應力過度集中。術中操作仔細，術后積極的知道患者鍛煉，可以大大減少并發癥。

總之鎖骨鉤板具有牢固固定、保留肩鎖關節微動功能，可以早期功能鍛煉，功能恢復好，手術操作簡單，損傷小，無需特殊設備的優點，是治療肩鎖關節脫位比較好的內固定方法，值得推廣應用。

［1］陸男吉，王建華，張長青，等.鎖骨鉤板治療急性肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折.中華手外科雜志，2004，20:87-89.

［2］王志榮，楊惠林，孟斌，等.鎖骨鉤板與交叉克氏針張力帶治療Ⅲ型肩鎖關節脫位的療效比較.蘇州大學學報:醫學版，2008，28(2):310-312.