基層醫(yī)院診治粘連性腸梗阻的體會(huì)

李忠波

粘連性腸梗阻是由于腸系膜粘連而致腸道內(nèi)容物的通過障礙，多見于腹部手術(shù)、炎癥和創(chuàng)傷后，其發(fā)生率約占腸梗阻病例的32% ～44%，病死率高達(dá)8% ～13%［1］。為了提高基層醫(yī)院診治粘連性腸梗阻的水平，現(xiàn)將我院2004年1月至2010年1月收治的26例粘連性腸梗阻患者的臨床資料，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中，男19例，女7例，年齡17～25歲，平均37.5歲。初次住院者8例，第2次住院者12例，住院3次及以上者6例。26例患者均有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)16例，婦產(chǎn)科手術(shù)5例，膽囊手術(shù)3例，胃大切及胃穿孔修補(bǔ)術(shù)2例。手術(shù)病史最短20 d，最長14年。發(fā)病距住院時(shí)間12 h以內(nèi)者5例，13～48 h者13例，49～72 h者4例，72 h以上者4例，其中1例于發(fā)病后6 d入院。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 所有患者入院前均有不同程度的腹痛，多有肛門停止排便、排氣，腹痛明顯者22例，腹脹17例，惡心或嘔吐15例，腹部壓痛或可見腸型21例，反跳痛6例，腹肌緊張3例，腸鳴音元進(jìn)11例，腸鳴音減弱或消失5例，可聞及氣過水聲及振水音20例。26例均行腹部立位X線透視或平片檢查，均見液氣平面。入院24 h內(nèi)血常規(guī)檢查:WBC＞10×109/L11例，＞15×109/L者5例。本組病例診斷均根據(jù)病史、癥狀、體征及腹部X線檢查。

1.3 治療方法 26例中除4例急診手術(shù)外，其余22例均先行非手術(shù)治療，其中中轉(zhuǎn)手術(shù)7例。非手術(shù)治療措施包括禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，肥皂水灌腸及對(duì)癥治療。手術(shù)治療的方式則根據(jù)粘連的不同類型和程度，采用粘連松解術(shù)6例，粘連松解加腸切除吻合術(shù)4例，松解后行腸排術(shù)1例。

1.4 結(jié)果治愈23例，好轉(zhuǎn)3例，未發(fā)生腸瘺短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

2 討論

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，常因手術(shù)、腹腔感染、腹部外傷等引起，其中約80%是手術(shù)粘連所致［2］。一般認(rèn)為闌尾和盆腔手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)最多［3］。文獻(xiàn)指出［4］，術(shù)后早期腸梗阻既可以由腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成，也可以是手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，尤其是曾進(jìn)行手術(shù)的病例，腹腔內(nèi)有廣泛粘連，剝離腸漿膜層有炎性滲出，腸袢相互粘著，即術(shù)后早期炎性腸梗阻。本組26例粘連性腸梗阻均有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)16例(61.5%)，其次為婦產(chǎn)科手術(shù)、膽囊手術(shù)及胃手術(shù)，與諸多作者報(bào)道相一致。粘連部位一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻罕見，常見的類型為:①腸管一部分與腹壁粘連固定，多見于腹部手術(shù)或腹壁曾由嚴(yán)重炎癥或創(chuàng)傷后，損傷腸管呈銳角扭轉(zhuǎn);②粘連束帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻，或形成內(nèi)疝;③腸管本身粘連成團(tuán)，局部腸愛狹窄或扭轉(zhuǎn)。臨床上根據(jù)患者既往手術(shù)史、臨床癥狀、體征與輔助檢查，粘連性腸梗阻確診并不困難，但在臨床上應(yīng)及早區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性腸梗阻。如患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮絞窄的可能:①腹痛發(fā)作急驟劇烈，腹脹加劇;②嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁;③病情發(fā)展迅速，精神狀態(tài)差，休克出現(xiàn)早難以糾正;④有明顯腸系膜刺激征，移動(dòng)性濁音或腹穿抽出血性液體者;⑤腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)孤立擴(kuò)張腸袢。晚近有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，腹部CT對(duì)絞窄性腸梗阻診斷的敏感性為96%，特異性為93%。鑒于基層無此條件，故仍應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及腹部X線檢查確診，尤其腹部X線立位平片對(duì)診斷粘連性腸梗阻及絞窄性腸梗阻具有重要價(jià)值。

粘連性腸梗阻的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，以往由于非手術(shù)治療有其適用性與療效性限制，手術(shù)治療又容易引起新的粘連，故該病一直是胃腸疾病治療中的一個(gè)難題。近年來認(rèn)為，粘連性腸梗阻多為單純性腸梗阻，只有10% ～25%的患者發(fā)展為絞窄性腸梗阻［6］。對(duì)非絞窄單純性腸梗阻，經(jīng)禁食、禁水、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、抗炎以及應(yīng)用一些潤腸藥物及中藥等保守治療，多數(shù)患者癥狀得以緩解。但在相當(dāng)一部分患者入院時(shí)表現(xiàn)為非絞窄的單純粘連性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，還有一少部分患者在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)絞窄性梗阻征象，需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本組4例患者入院時(shí)絞窄性腸梗阻明顯，即行急診手術(shù)治療，其余22例均先行非手術(shù)治療，其中有7例經(jīng)非手術(shù)治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。我們認(rèn)為，非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命特征和各種癥狀的變化，根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種輔助檢查的復(fù)查，若出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)、果斷地中轉(zhuǎn)手術(shù):①單純性、不完全性粘連性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)診療12～48 h未見好轉(zhuǎn)或腹絞痛等癥狀加重者，本組有4例屬此情況;②有腹膜炎等絞窄情況者，本組7例屬此情況;③經(jīng)多次非手術(shù)治療仍頻繁、反復(fù)發(fā)作者，本組有3例屬此情況。本組26例非手術(shù)治療11例，手術(shù)治療15例，結(jié)果治愈23例，好轉(zhuǎn)3例，未見發(fā)生腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。因此，對(duì)粘連性腸梗阻的治療方式的選擇，應(yīng)根據(jù)具體病情而定，非手術(shù)治療和手術(shù)治療仍是基層醫(yī)院治療粘連性腸梗阻可選擇的方法。晚近推崇腹腔鏡下粘連松解術(shù)，值得重視和借鑒。

［1］張連陽.粘連性腸梗阻的治療進(jìn)展.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(2):1.

［2］陳偉雄.粘連性腸梗阻36例診治體會(huì).白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7(3):131-132.

［3］胡繼康.急性腸梗阻843例病因分析.實(shí)用外科雜志，1998，8(7):362-363.

［4］倪克勤，王菊.術(shù)后粘連性腸梗阻臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(2):3158-3159.

［5］Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al.Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction.AJRAm J Roentgenol，2000，175(6):1601-1607.

［6］鄧時(shí)洋，肖啟恩.粘連性腸梗阻的手術(shù)治療及預(yù)防分析.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(6):32-33.