脛骨用交鎖髓內針治療脛骨干骨折102例

王劍偉

脛腓骨骨折發生率相當高，占全身各部位骨折之首。我院自2005年1月至2008年12月有完整資料統計，采用脛骨交鎖髓內針治療脛骨干骨折取得了良好效果。

1 臨床資料

本組102例，男69例，女33例。年齡24～78歲，平均45歲。其中閉合骨折90例，開放骨折12例。全部病例均采用脛骨用交鎖髓內針固定。101例達到骨性愈合。平均愈合時間18周。1例發生骨不連，經骨折端開槽，自體松質骨植骨后愈合。

2 手術方法

取脛骨結節處前正中縱形切口長約5 cm，劈開髕韌帶，選擇脛骨結節內上方和脛骨髁間區下方為進針點，用弧形尖錐插入脛骨髓腔，然后自骨孔插入導針，在C型臂透視下將骨折閉合復位，使導針順利插入遠端髓腔，從細到粗依次用不同型號的髓腔銼順導針插入髓腔擴髓，擴髓深度達踝關節面以上2～3 cm。髓腔封閉的病例擴髓如有困難，則采用切開暴露骨折端，用手動擴髓器逆行擴髓，擴髓完成后選用比最后一個擴髓銼直徑小1 mm的長短合適的髓內針插入髓腔，使尾部稍低于骨皮質，應用瞄準器擰入兩枚骨折遠端交鎖螺釘，透視檢查骨折端對位情況，如存在旋轉或分離，可通過插入把手進行調整，最后借助瞄準器分別在近端的靜力交鎖孔和動力交鎖孔中各擰入一枚交鎖釘。取下插入把手，擰入釘尾蓋，沖洗并縫合切口，結束手術。術后患肢石膏托外固定，四周后可扶拐半負重行走。術后3～4個月取出髓內針遠端鎖釘，由骨折靜力固定轉變成動力固定。一般于術后18～24個月取出髓內針。

3 結果

本組102例患者中傷口甲級愈合98例，4例開放復位患者出現切口皮膚壞死，經換藥，切除壞死組織，待肉芽生長，患肢腫脹消退后，傷口二期無張力直接縫合二例，另二例行肌皮瓣轉移后愈合。102例病例中，101例達到骨性愈合，一例于術后一年零四個月復查發現骨折仍未愈合，在不撥出脛骨髓內針的情況下，經骨折端開槽祛除硬化骨，行松質骨植骨后愈合。所有患肢的膝關節、踝關節功能良好，未出現其他嚴重并發癥。

4 討論

4.1 脛骨交鎖髓內針手術的適應證 脛骨交鎖髓內針適用于脛骨平臺6 cm以下及踝關節面5 cm以上之間的各種類型的脛骨骨折，合并血管神經損傷或骨筋膜室綜合征的脛骨干骨折是手術的絕對適應征，不穩定骨折、開放骨折、軟組織鑲嵌、多段骨折、手法復位失敗都是手術適應征。確切地說只要骨折的近端和遠端有能安放上1枚鎖釘的空間，就能夠使用脛骨交鎖髓內針。

4.2 交鎖髓內釘固定的優點 ①因主針位于髓腔內，為中心固定，應力遮擋小，無彎曲應力;②可早期進行功能鍛煉;③內固定堅固，防旋轉短縮;④手術創傷小;⑤多段骨折以交鎖髓內針固定，維持脛骨力線，減少軟組織損傷，提高骨折愈合率。靜態交鎖髓內針的特點是骨折的上下端均有螺釘鎖定，從力學因素看，這一種負載分擔裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應力，而且有效地克服了應力遮擋并控制旋轉，使骨折在一個相對穩定的環境中愈合，加速了骨折愈合時間。

4.3 關于進釘部位的選擇 脛骨上端膨大且為松質骨，脛骨結節上呈后傾斜形成解剖斜面，傾斜坡度為20°，此斜面為常規進針點，縱行切開后進針比較容易。有人認為在髕韌帶偏內側進針，但由于屈膝時韌帶過度緊張，不易操作，不管何種部位進針，針尾留在皮質外面的長度不應該超過2 mm，實踐證明與之相平或略低效果較好。否則容易損傷髕韌帶及妨礙關節活動。

4.4 擴髓與不擴髓 不擴髓者認為，脛骨骨折擴髓可干擾皮質血運。而擴髓者認為，盡管擴髓對髓腔內血運有破壞作用，但血運恢復較快，同時在擴髓過程中的骨屑散布于骨折中，相當自體植骨，有利于骨折愈合，且擴髓后選用較大直徑的交鎖針，增加固定的穩定性，擴髓后不會影響骨折的愈合。本組病例均采用擴髓方法。

4.5 復位及進針困難的問題 在復位過程當中，動作要輕柔得法，不可粗暴。在穿針的過程中，不能施加較大的旋轉力，同時助手要維持好骨折端及骨折遠端的位置，互相配合默契。若在透視中證實針尖穿過骨折端有阻力時可用拔出器垂直緩慢擊入，較大的骨塊阻撓復位時可作小切口整復。值得注意的是，手術當中不可過分的強調骨折的解剖復位，否則過多的軟組織剝離會造成骨折的不愈合或皮瓣壞死。

4.6 靜力和動力固定相結合的原則 跟據交鎖髓內針固定后負重時骨折端加壓與否，可將其分為靜力型和動力型兩種。在骨折兩端至少有一枚鎖釘，具有防止骨折短縮和旋轉移位，起到堅強固定作用者稱為靜力固定，多用之于不隱定性骨折、粉碎性、長鈄型或螺旋型骨折等。我們的體會和做法是，手術早期采用靜力固定，當骨折愈合到一定程度后可撥去一端的靜力鎖釘，改為動力固定，并囑患者早期負重，以增加骨折斷的壓應力刺激骨痂生長，促進骨折愈合。本組病例均采用此方法使骨折愈合率明顯提高。

4.7 術后功能鍛煉和負重的時機 術后功能鍛煉和負重是一個循序漸進的過程，要根據具體病情由少到多、由輕到重逐步地增加，待骨折端有骨痂形成后且患肢伸直位抬高無疼痛時方可加大負重。對于穩定性骨折，如果患者無其他影響活動的并發癥，可于術后第2天開始在床上進行股四頭肌舒縮、踝關節和膝關節屈伸等功能鍛煉，傷口拆線后患者即可扶拐行走，3周后患肢可逐漸負重;對于不穩定性骨折或陳舊性骨折，根據具體情況可在2周后開始進行床上的功能鍛煉，6周后可逐漸負重行走。

［1］葛寶豐，胥少汀.實用骨科學，第2版.北京:人民軍醫出版社，2004:686-731.

［2］李強，羅先正，劉長貴.擴髓的帶鎖髓內釘治療脛骨不穩定骨折.中華骨科雜志，1997，17:244-247.