氣管切開患者的氣道管理

沈立華 趙 誠 張鈺敏

山東膠南市人民醫院神經外科 膠南 266400

氣管切開術后氣道管理一直是護理人員不斷研究和探索的重要課題,國內外護理人員對此進行了大量研究,筆者將氣管切開術后氣道管理技術進展作一綜述。

1 一般護理

1.1 正確的體位 手術當日不宜過多變換體位,采取去枕平臥位。24 h后抬高頭部15°～30°,防止胃內容物反流引起吸入性肺炎,病人應取半臥位,頸部略墊高,使頸部伸展,保持呼吸道通暢。同時還應定時變換體位,預防壓瘡發生,翻身時注意保持頭、頸、軀干處于同一軸線,防止套管旋轉角度太大,影響通氣而窒息。

1.2 全面監護 應進行心電監護,血氧飽和度監測,密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及瞳孔的變化,保持出入水量的平衡。并勤于觀察患者面色、體位、各管道是否通暢、有無并發癥的發生。

1.3 病室環境 要做好病房消毒管理。將患者置于搶救室內,備齊急救器材和藥品,限制人員出入,保持病室寧靜。室溫18～20℃、濕度以60%～70%為宜,定時通風換氣,保持室內空氣清新。室內每日紫外線照射消毒1次,“84”消毒液消毒。

2 氣道的濕化

2.1 濕化氣道 正常情況下,鼻咽、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用。氣管切開后,人工氣道的建立,使患者有效氣道明顯縮短,呼吸道防御屏障遭到破壞,失去了上呼吸道對吸入氣體的濕化及過濾作用,氣道黏膜干燥,影響了纖毛運動而阻礙分泌物的排出,易發生呼吸道及肺部感染。經人工氣道吸入的氣體溫度應達32～34℃,相對濕度95%～100%,絕對濕度至少36 mg/L。美國國家標準研究所(ANSI)規定:氣管插管或氣管切開患者,濕化器輸出功率至少需達3 mg/L的濕度。另外氣管切開后,呼吸道水分的丟失可增加800～1000mL/d[1]。因此,氣道濕化成為人工氣道管理中的一個極其重要的環節[2]。

2.2 濕化液的選擇 常用的濕化液為蒸餾水加糜蛋白酶或氨溴索。

2.3 濕化液量 成人每天200～250mL,確切的濕化量必須視室溫、空氣溫度、通氣量大小、體溫、病人出入量的多少、痰液的量和性質適當調整,痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標。如分泌物稀薄,能順利通過吸引管,沒有結痂或黏液塊咳出,說明濕化滿意,如痰液過分稀薄,且咳嗽頻繁,需經常吸痰,提示濕化過度。

2.4 保證機體充足的液體入量 呼吸道濕化必須以患者全身不失水為前提,如果機體液體入量不足,即使呼吸通濕化,呼吸道的水分也會進入到失水的組織而處于失水狀態,使氣道分泌物黏稠,易形成痰痂,故需保證機體充足的液體入量。

2.5 氣道濕化的方法 (1)間歇滴注濕化:將濕化液用注射器注入3～5mL/次,嬰幼兒1mL/次,1次/2 h[3]。(2)持續滴注濕化:將濕化液以靜脈輸液的方法以4～6滴/min的速度滴入,注入量＞200mL/d[4]。也有人提倡用微泵控制滴人速度,8～15 m/h。間歇滴注濕化的效果與持續濕化比較,持續滴注濕化的效果優于間歇滴注濕化。它能使氣道24 h保持濕潤,用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均勻。(3)霧化吸入:常規1次/4h,加入相應藥物進行霧化吸入。

3 痰液吸引

3.1 吸痰時間 過去定為每2 h吸痰1次,臨床觀察發現頻繁吸痰易誤傷氣管,不必要的刺激反而使分泌物增多,因此提倡按需吸痰。對咳嗽反射好的病人,可適當刺激病人讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出,然后再從氣管切開口內吸凈殘余痰液,而避免深部抽吸[5]。

3.2 吸引負壓的控制 壓力過高易損傷氣管內壁,嚴重引起肺不張,負壓過低吸痰不凈。吸引負壓控制在10.64～15.96kPa,嬰兒吸引負壓控制在 7.98～10.64kPa,并避免深部大負壓吸引[6]。

3.3 吸痰管的選擇 選擇質軟、頭圓、帶側孔、外徑不超過氣管內套管直徑1/2的硅膠管[7]。

3.4 吸痰時供氧 吸痰時停止供氧可引起低氧血癥、心律失常、低血壓發生。有研究提出,將吸痰前后各給予3min純氧列為吸痰的標準操作步驟,目前大多數呼吸機有吸純氧3min的按鈕,只要在吸痰前后按一下按鈕即可。

3.5 加強翻身叩背 應每隔1～2 h幫助臥床患者翻身拍背1次,或吸痰前翻身拍背,拍背有利于排痰,可使稠痰液松動,改變附著位置,有利于吸引或排出。拍背方將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳,從肺底到肺尖反復叩擊背部,叩擊時間根據病情而定。

4 管道護理

4.1 內套管消毒 目前臨床應用的一次性聚乙烯氣管套管,因不耐熱,故不能高壓消毒,通常每6～8 h煮沸消毒一次,需30min。杜艷[8]研究發現,消毒4次/d優于消毒1次/d。分泌物多或黏稠,應增加清洗消毒次數。侯佃臻等[9]采用0.25%碘伏溶液消毒法,浸泡5min,比煮沸消毒法少用25min,且對組織刺激性小,腐蝕性低。

4.2 外套管口的護理 臨床常規在外套管口覆蓋雙層濕紗布,以達到對氣體過濾和濕化作用。但濕紗布易浸濕切口敷料,也易造成痰液反流,增加下呼吸道感染的機會。

4.3 氣囊的護理 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機人工正壓通氣,防止呼吸道分泌物反流入氣道。氣囊壓力過高可導致氣管黏膜受壓缺血、水腫,甚至糜爛、潰瘍。但不同患者因氣管內徑的不同,導管選擇的不同,即使在相同的氣囊壓力下所需的充氣量也存在差別,利用氣囊測壓表科學地為機械通氣病人進行氣囊充氣、放氣,可保證護理工作的準確無誤[10]。氣囊放氣時要求病人取平臥位,先吸盡氣管內痰液,再吸口鼻分泌物,以避免墜積性肺炎的發生。有研究認為,氣囊定期放氣是不需要的,但非常規放氣或調整仍然是必要的[11]。

4.4 切口的換藥 經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹,換藥1次/d,隨臟隨換,保持傷口清潔,嚴格無菌技術操作。

5 加強基礎護理

5.1 病情觀察 病情觀察是護理患者不可缺少的內容,吳婭[12]特別注意觀察氣管切開患者的痰液性質、顏色、量。對痰量大,顏色呈黃色或綠色及體溫升高患者,應警惕下呼吸道感染的可能。

5.2 合理吸氧 車彥霞[13]根據血氧飽和度和呼吸隨時調整氧流量,做到合理有效地給氧。氧氣濕化瓶每天更換蒸餾水。氧氣面罩、氧氣導管噴霧器及容器等必須專人使用,且24 h消毒處理一次。

5.3 口腔護理 對意識障礙、吞咽困難者應口腔護理2～3次/d,及時清除口腔內食物殘渣和氣管內分泌物,防止食物和痰液吸入氣管。根據口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高時選用2%～3%的硼酸液擦洗,pH值低時采用2.5%碳酸氫鈉擦洗,pH值中性時用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。研究證明通過有效的口腔護理改善口腔衛生狀況,進而能夠降低VAP的發生率[14]。

綜上所述,近年來氣管切開呼吸道的管理有了很大進展,特別是在氣道濕化、濕化液選擇、氣道內吸痰、內套管的消毒、切口護理幾個環節,為臨床提供了新的措施。但氣管切開后下呼吸道的感染仍時有發生,如何加強呼吸道管理,預防呼吸道感染仍是護理研究的重要課題。隨著氣管切開術的廣泛運用,對護理工作提出了更高的要求。

[1]陳芳.張勝芝.雙道微量泵在氣管切開術后濕化氣道中的應用[J].護理研究,2002,16(2):79.

[2]李梅.人工氣道管理現狀[J].天津護理雜志,2007,15(2):122.

[3]利素萍,王靜.經鼻氣管插管痰痂阻管原因分析及旋轉沖洗吸痰法的應用[J].中華護理雜志,2001,36(2):156.

[4]良花,孫明明,孟輝.氣道切開2種氣道濕化效果比較[J].護士進修雜志,2005,20(5):336-337.

[5]繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會[J].實用護理雜志,200l,17(2):37.

[6]程紅纓.氣管內吸引合并癥的發生原因及其預防措施[J].中華護理雜志,2002,37(7):536-538.

[7]樂碧芳.氣管切開術后氣道管理體會[J].齊魯護理雜志,2005,11(12):1783-1784.

[8]杜艷.氣管內套管的消毒次數對氣管切開患者的影響分析[J].青海醫藥雜志,2002,32(11):60.

[9]侯佃臻,呂晶,王欣民.氣管內套管消毒方法探討[J].濱州醫學院學報,2002,25(2):159.

[10]劉英玲,李志剛,劉紅玲.人工氣道管理的護理進展[J].中華護理雜志,2002,37(3):533-534.

[11]呂淑華.氣道管理的護理[J].實用護理雜志,2001,17(2):38.

[12]吳婭.腦外傷氣管切開后肺部感染的相關性因素分析及護理對策[J].河南實用神經病雜志,2003,6(6):97-98.

[13]車彥霞,劉芳.氣管切開后預防肺部感染的護理[J].華北煤炭醫學院學報,2004,6(4):483.

[14]Yoneyama T,Yoshida M,Ohrui T,et al.Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes[J].J Am Geriatr Soc,2002,50(3):430.