蛛網膜下腔出血再出血的預防與護理體會

朱紅梅 張曉陽

河南開封市第二人民醫院內一科 開封 475002

蛛網膜下腔出血(SAH)是一種神經內科的常見病,占卒中的10%～15%。再出血是SAH主要的急性并發癥,也是影響SAH預后的重要因素,病死率高達60%～100%[1]。過早活動、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動等是再出血的主要誘因。針對誘因,采取相應的護理對策,對減少再出血、降低病死率具有重要意義。現將其預防和護理介紹如下。

1 臨床資料

2001-02～2008-09我科共收治SAH患者 198例,男102例,女96例,年齡 26～60歲;均為首次發病,經 CT證實,24 h內入院,均采取脫水、利尿、鎮靜、鎮痛對癥及支持治療,同時應用止血藥。在治療過程中11例發生再出血。本組11例等再出血誘因中過早起床活動1例,便秘3例,尿潴留2例,用力咳嗽1例,情緒激動4例。

2 誘因分析

2.1 過早活動 應絕對臥床休息4～6周。由于腦血管破裂口愈合未夠牢固,起床活動導致血壓突然增高,使未愈合血管再次裂開出血。以發病后2周內發生率最高,其次為第3～4周,因此強調臥床時間不能少于 4周。

2.2 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘結用力排便時,腹壓增高,血壓上升,可致腦血管破裂。

2.3 用力咳嗽 用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升,導致腦血管瘤再次破裂出血。

2.4 情緒激動 由于患病、生活中的一些突發事件,可使患者產生緊張、焦慮、情緒激動等不良心理,致使體內兒茶酚胺釋放增多,使血壓升高。此外還可引起血管痙攣,血壓升高,從而導致再出血。

3 護理體會

對SAH患者,除行神經內科常規護理外,護理工作的重點是預防再出血。護士必須熟悉誘發再出血的危險因素,積極預防,協助患者安全度過再出血期。

3.1 心理護理 避免一切可能使血壓升高和顱內壓增高的因素。SAH患者頭痛劇烈,某些患者還伴有肢體偏癱,生活不能自理,害怕給家人增加負擔和麻煩,再加上對疾病缺乏正確認識,很容易產生急躁、憂慮和恐懼心理,加重病情。因此,護士必須以高度的責任心和同情心,給予患者熱情關懷、安慰和鼓勵,并向其詳細介紹引起再出血的危險因素和預防方法,多講一些成功的病例,穩定患者的情緒,避免精神刺激和情緒激動,增強戰勝疾病的信心。(1)SAH神志清者,情緒好壞也直接影響疾病預后。由于臥床時間長,他們總會有不同程度的緊張、焦慮情緒,及對病痛、病殘和死亡的恐懼。此時我們護士應主動向患者介紹周圍住院環境,多詢問、多關心、多接近患者,消除他們不良情緒,讓其對自己的病情有思想準備。室內可適當放置花卉,讓患者欣賞音樂,喚起患者樂觀情緒。室內掛日歷和時鐘,增加患者時空感,減輕緊張和恐懼情緒。還有一些病人因頭痛癥狀輕、肢體活動正常,對長時間的臥床產生厭煩情緒。對疾病盲目樂觀不重視,著急出院不安心配合治療護理,不注意休息而出現不良后果。因此,管床護士要與患者多溝通講明利害,讓病人有足夠的耐心配合治療。(2)減少和杜絕不必要的探視。需告知家屬不要在患者面前談論病情或表現出哀痛、悲傷的情緒,配合醫務人員保持患者平和心態,使其情緒穩定。避免過憂過喜,對生活中的一些突發事件盡可能低調處理。本組4例患者住院6周好轉,給予辦理出院時,因心情過于興奮,突發再出血致病情加重。

3.2 絕對臥床休息 SAH患者經CT或腰穿術確診后須絕對臥床休息4～6周,抬高床頭 15°～30°,利于顱內靜脈回流,降低顱內壓,減少再出血的機會。避免搬動和過早離床活動,并減少不必要的檢查,必需外出檢查時須將床一起移去。嚴格限制探視,避免各種不良刺激,以免病人情緒激動誘發再出血。不僅要讓患者明白絕對臥床的重要性,也要讓其家屬切記。在患者臥床達4周后,在醫生的指導下先墊高床頭作半臥位,再逐漸起床。本組病例中1例因不聽醫務人員勸告,在不允許起床的情況內,提前起床活動,突然跌倒,經CT證實為再出血。

3.3 鎮靜止痛 患者初期多有頭痛,部分患者不能忍受,煩躁不安。此時,適當遵醫囑給以鎮靜藥,同時減少噪聲,保持患者體位舒適,指導患者放松,以增強機體耐受疼痛的能力,避免煩躁、疼痛刺激而誘發再出血。

3.4 飲食護理 根據病情予以低脂肪、高維生素、易消化的半流質或軟食,進食時應讓患者側臥,防止誤咽引起劇咳,致再出血。應讓病人多食蔬菜、水果及含纖維素多的食物,積極預防便秘,保持大便通暢。

3.5 密切觀察病情變化 SAH患者再出血,一般發生在首次出血4周內。在此段時間內,要密切觀察患者的病情變化,如患者再次出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等情況,則提示有再出血的可能,要做到及時發現,及時報告,及時處理。

3.6 肺部感染的護理 少數SAH患者在病程中合并肺部感染,本組發病率為5%。在應用抗生素的同時,給予止咳藥,及時吸痰,患者取側臥位,以利于呼吸道及口腔分泌物的排出,痰多且黏稠不易咳出者予以霧化吸入,避免痰及分泌物堵塞呼吸道,導致病人劇烈咳嗽、致血壓及顱內壓升高以誘發再出血。

3.8 大小便護理 加強宣傳教育,保持大小便通暢。對清醒患者及其家屬說明發生便秘和尿潴留的可能性及發生后的危害,使他們對排便情況予以足夠的重視,以取得患者的配合,指導患者床上排便。排便時取較為舒適的體位,將床頭抬高15°～30°,以增加患者舒適感;易于排便。同時也利于靜脈回流和減輕腦水腫,降低顱內壓。病人因長期臥床,腸蠕動減少或不習慣于床上排便,常引起便秘,用力排便使血壓突然升高,再次出血。切忌灌腸,以免腹壓突然曾加,病人煩躁不安,加重出血[2]。可在醫生允許下沖服蜂蜜或用開塞露,以潤滑腸道,疏通大便。對于便秘嚴重者應進行肛門指診后直接從肛門取出糞便。本組3例用力排便后致再出血。小便失禁需留置尿管,無昏迷者鼓勵多飲水,可沖洗尿路防尿路感染。尿潴留患者要及時導尿,以防患者用力排尿及因膀胱過度充盈致腹壓增大、血壓上升致再出血。

總之,在護理工作中,我們應熟練掌握本病的臨床特點,密切觀察病情,消除SAH再出血的誘發因素,耐心對患者及家屬進行衛生宣教及健康指導,詳細介紹預防再出血的方法和重要性,積極治療原發病,努力協助患者安全的度過急性期和再出血期,使患者早日康復。

[1]方向紹.原發性蛛網膜下腔出血早期死亡高危因素及預后數學模型的建立[J].中國急救醫學,2003,23(6):374.

[2]馬云富.創傷性蛛網膜下腔出血112例報告[J].中國實用神經疾病雜志,2006,7(15):83.