我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及啟示

蘇素瓊

(福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院,福建福州350007)

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及啟示

蘇素瓊

(福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院,福建福州350007)

全民健康保險(xiǎn)制度是我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)第一個(gè)涵蓋島內(nèi)全體民眾的社會(huì)保險(xiǎn)制度。自實(shí)施以來(lái),全民健保已經(jīng)取得了較好的成效,臺(tái)灣地區(qū)絕大多數(shù)人都被覆蓋到全民健康保險(xiǎn)的保障下。全民健保的部分經(jīng)驗(yàn)可供大陸的醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒。

臺(tái)灣地區(qū);全民健保制度;成就;問(wèn)題;啟示

一、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

(一)勞工保險(xiǎn)

臺(tái)灣地區(qū)在1952年頒布了“勞工保險(xiǎn)條例”,對(duì)企業(yè)職工實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度。后幾經(jīng)完善,現(xiàn)行的為1995年最新修正的“勞工保險(xiǎn)”條例。勞工保險(xiǎn)中醫(yī)療健康給付主要分為生育、傷病與醫(yī)療給付三種。其中傷病給付分為普通傷病給付與公傷傷病給付兩種。醫(yī)療給付分為門(mén)診給付與住院診療給付兩種。為防止醫(yī)療給付被濫用,條例規(guī)定被保險(xiǎn)者因傷病住院,住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月者,每一個(gè)月應(yīng)由醫(yī)院辦理繼續(xù)住院手續(xù)一次。住院診療的被保險(xiǎn)人,經(jīng)保險(xiǎn)人自設(shè)或特約醫(yī)院診斷認(rèn)為可出院修養(yǎng)應(yīng)立即出院,拒不出院者自己承擔(dān)費(fèi)用。“全民健康保險(xiǎn)”開(kāi)辦后,勞工保險(xiǎn)中的生育給付與普通傷病給付轉(zhuǎn)移到“中央健保局”辦理。

(二)公務(wù)人員保險(xiǎn)

臺(tái)灣地區(qū)在1958年公布了“公務(wù)人員保險(xiǎn)法”,該項(xiàng)制度面向所有公務(wù)人員實(shí)施,其給付條件最優(yōu)越,被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期間發(fā)生生育、疾病、傷殘事故時(shí),由承保機(jī)關(guān)自辦的聯(lián)合門(mén)診中心或特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予醫(yī)治,其給付范圍包括生育助產(chǎn)(含被保險(xiǎn)人配偶)、健康檢查、疾病預(yù)防、傷病醫(yī)療、其中傷病醫(yī)療無(wú)給付期限,住院病房一律以二等為準(zhǔn)。“公務(wù)人員”家屬、退休“公教”人員及其家屬除保險(xiǎn)給付項(xiàng)目?jī)H有疾病及傷亡給付。1995年,將醫(yī)療給付并入臺(tái)灣地區(qū)全民健保,“公務(wù)人員”保險(xiǎn)僅提供傷殘給付、養(yǎng)老給付、死亡給付及家屬喪葬津貼等四項(xiàng)現(xiàn)金給付。

(三)農(nóng)民健康保險(xiǎn)

臺(tái)灣地區(qū)為了增進(jìn)農(nóng)民福利,維護(hù)農(nóng)民健康,在1985年實(shí)行農(nóng)民健康保險(xiǎn)制度。1992年最后修正“農(nóng)民健康保險(xiǎn)條例”,主要內(nèi)容包括生育、傷病與疾病給付3種。其中大部分規(guī)定與勞工保險(xiǎn)的規(guī)定相同,不同的是發(fā)生緊急傷病需要立即治療時(shí),在保險(xiǎn)人自設(shè)或特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院診療者,應(yīng)于門(mén)診結(jié)束或出院的次日起2個(gè)月內(nèi),把醫(yī)療證明和費(fèi)用憑證交給投保單位審查后予以給付。費(fèi)用超過(guò)保險(xiǎn)人支付特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)者,超出部分,由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。

(四)低收入群體健康保險(xiǎn)

1990年臺(tái)灣地區(qū)制定“低收入戶(hù)健康保險(xiǎn)暫行辦法”,對(duì)臺(tái)灣所有低收入戶(hù)提供基本生育與醫(yī)療給付。實(shí)施臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度后,為解決民眾生病無(wú)錢(qián)就醫(yī),對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的弱勢(shì)民眾,包括低收入戶(hù)、身心障礙者、中低收入戶(hù)70歲以上的老人、原住民未滿(mǎn)20歲及年滿(mǎn)55歲而無(wú)職業(yè)者、失業(yè)的勞工等,當(dāng)局將補(bǔ)助其自負(fù)的健保費(fèi)。2004年實(shí)施“臺(tái)灣地區(qū)全民健保法修正案”,對(duì)經(jīng)濟(jì)困難民眾采取緩繳或免除過(guò)去欠費(fèi)的方式加以幫助。

二、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)作

1995年臺(tái)灣地區(qū)頒布《全民健康保險(xiǎn)法》,將健康保險(xiǎn)從原有的各項(xiàng)保險(xiǎn)制度中分離出來(lái),建立全民健康保險(xiǎn),以法規(guī)的形式強(qiáng)制推行。

(一)全民健康保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)構(gòu)

臺(tái)灣地區(qū)全民健保的主管機(jī)構(gòu)是“行政院衛(wèi)生署”,在“衛(wèi)生署”下設(shè)有四個(gè)平行的單位,維持整個(gè)健保體制的運(yùn)作,包括:全民健保監(jiān)理委員會(huì)、全民健保爭(zhēng)議審議委員會(huì)、全民健保醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會(huì)、健康保險(xiǎn)局。健康保險(xiǎn)局是整個(gè)健康保險(xiǎn)體制運(yùn)作的中心。健保局總局管理全局業(yè)務(wù),負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人員培訓(xùn)、信息管理等。總局下設(shè)6個(gè)分局,直接辦理承保業(yè)務(wù)、保費(fèi)收繳、醫(yī)療費(fèi)用審查核付及待約醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。健保局又陸續(xù)增設(shè)22個(gè)聯(lián)絡(luò)辦公室與民眾聯(lián)系,還有四個(gè)直屬的聯(lián)合國(guó)門(mén)診中心,提供醫(yī)療服務(wù)和咨詢(xún)。

(二)保險(xiǎn)對(duì)象

臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)覆蓋全社會(huì),將全體居民分為六類(lèi),第一類(lèi)主要是公職人員、一般雇員、自營(yíng)業(yè)主等;第二類(lèi)是職業(yè)工會(huì)會(huì)員和外雇船員;第三類(lèi)是農(nóng)民、漁民等;第四類(lèi)是志愿役軍人;第五類(lèi)是低收入群體;第六類(lèi)是無(wú)職業(yè)的榮民。每類(lèi)人群按規(guī)定可申報(bào)無(wú)職業(yè)的家庭成員參保,使健康保險(xiǎn)制度覆蓋全體居民。2005年臺(tái)灣地區(qū)投保人口比例達(dá)到99.00%。

(三)保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

不同類(lèi)別的保險(xiǎn)對(duì)象,保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。第一、二、三類(lèi)居民根據(jù)每月實(shí)際收入劃分不同的等級(jí),按不同的等級(jí)申報(bào)投保金額,其中對(duì)第三類(lèi)的農(nóng)民、漁民統(tǒng)一確定一個(gè)較低的投保金額;第四、五、六類(lèi)居民按照健康保險(xiǎn)居民保費(fèi)的平均值作為實(shí)際保險(xiǎn)費(fèi)。

(四)醫(yī)療服務(wù)的供給

臺(tái)灣地區(qū)全民健保制度仍采用舊制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特約”方式。即當(dāng)局通過(guò)健保局,只提供保險(xiǎn)而不提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的提供是通過(guò)特約的方式,由醫(yī)療市場(chǎng)中的公立和民營(yíng)醫(yī)院及診所來(lái)提供。臺(tái)灣地區(qū)全民健保推行醫(yī)藥分離政策,要求醫(yī)生必須開(kāi)具處方簽,同時(shí)未配有藥劑師的診所不得售藥。

三、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的成就與問(wèn)題

1995年實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度是臺(tái)灣地區(qū)社會(huì)福利與衛(wèi)生政策發(fā)展的重要里程碑。回顧臺(tái)灣實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度以來(lái),已經(jīng)取得的成就主要有以下幾個(gè)方面:

1.就醫(yī)公平性和可及性提高。臺(tái)灣地區(qū)的全民健保制度,從1995年3月開(kāi)始實(shí)施到2005年3月,僅僅用10年的時(shí)間,納保率達(dá)到99%,僅剩下不到1%的人口因經(jīng)濟(jì)困難或其他因素未加入全民健保。全民健保的覆蓋面已經(jīng)遍及島內(nèi)絕大多數(shù)民眾,參加保險(xiǎn)的民眾都可以在全民健保的庇護(hù)下公平就醫(yī)。

與此同時(shí),臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源呈增長(zhǎng)趨勢(shì),為民眾就醫(yī)提供更多的實(shí)惠和方便。從醫(yī)療產(chǎn)業(yè)各種執(zhí)業(yè)人員的統(tǒng)計(jì),臺(tái)灣地區(qū)平均每萬(wàn)人口擁有醫(yī)事人員數(shù)已經(jīng)從1995年的55.4萬(wàn)人增加到2002年的59.2萬(wàn)人。這些進(jìn)展大大增加了臺(tái)灣地區(qū)民眾就醫(yī)的便利性。此外,全民健保制度還對(duì)低收入者、無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療消費(fèi)的弱勢(shì)群體實(shí)行特殊的政策,以保證他們享受到基本的醫(yī)療保障。

2.積極推進(jìn)信息化建設(shè)。臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)建立了資料信息化倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng),集中管理各分局業(yè)務(wù)資料、參保人資料和特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)資料,以及每筆申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用資料。醫(yī)療費(fèi)用既可以網(wǎng)絡(luò)申報(bào),也可文字申報(bào),不僅增強(qiáng)了申報(bào)資料的準(zhǔn)確性,而且提高了辦事效率。為了方便參保人員,各分局的承保業(yè)務(wù)還可進(jìn)行“跨分局單一窗口”作業(yè),免除了參保人員的奔波之苦。特別是健康保險(xiǎn)IC卡的啟用在管理中發(fā)揮了很大的作用。在IC卡中包括了持卡人基本信息、參加健康保險(xiǎn)的有效期限、曾患重大疾病的代碼、用藥和重要檢查的記錄、藥物過(guò)敏記錄等,醫(yī)師只要讀取卡中的內(nèi)容,就可確知持卡人近期就醫(yī)、檢查記錄,避免不必要重復(fù)檢查和重復(fù)用藥,從而有效地防止了資源浪費(fèi)及費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.居民醫(yī)療保健支出成長(zhǎng)趨于穩(wěn)定。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步,醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越昂貴,且臺(tái)灣地區(qū)居民平均壽命延長(zhǎng),社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總量亦增加,顯然國(guó)民醫(yī)療保健支出也會(huì)逐年增加。但實(shí)施全民健保制度后,采取多種支付方式并不斷改進(jìn),有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。在初期實(shí)行“論量計(jì)酬”,即以醫(yī)療服務(wù)量的多少為標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用,分為中醫(yī)、西醫(yī)與牙科。少數(shù)醫(yī)療項(xiàng)目采用“論病種付費(fèi)”。此外還大力推行“總額支付制度”,中央健保總局根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“點(diǎn)數(shù)”計(jì)算每“點(diǎn)”的支付金額,再根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)“點(diǎn)數(shù)”核算應(yīng)得的報(bào)酬。同時(shí)實(shí)行醫(yī)藥分家,防止由于醫(yī)生的誘導(dǎo)而引發(fā)過(guò)度需求,這些都有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用。

4.統(tǒng)一管理,加強(qiáng)監(jiān)督與審查。實(shí)施全民健康保險(xiǎn)后,保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療院所的服務(wù)有審查的責(zé)任,健康保險(xiǎn)局定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查,審查的內(nèi)容既包括行政審查,也包括業(yè)務(wù)審查。行政審查包括服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量,業(yè)務(wù)審查則由具有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生組成的業(yè)務(wù)審查小組負(fù)責(zé),對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的費(fèi)用,將按照不合理費(fèi)用發(fā)生的比例從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)中扣除。通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)制度,已經(jīng)有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的成長(zhǎng),每人醫(yī)療費(fèi)用年成長(zhǎng)率已經(jīng)由全民健康保險(xiǎn)前的15.00%降至2007年的7.00%。

但在全民健康保險(xiǎn)制度實(shí)施的過(guò)程中,也有許多問(wèn)題亟待解決:

1.保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制。臺(tái)灣地區(qū)健保局對(duì)全民健保相關(guān)成本控制不力,各種浪費(fèi)或投機(jī)行為、道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題不斷發(fā)生,且目前主管機(jī)構(gòu)也未能提出有效解決辦法,對(duì)于當(dāng)局財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。同時(shí)隨著人口老齡化、人口增加、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、新藥的開(kāi)發(fā)、醫(yī)療給付范圍的擴(kuò)大等等,醫(yī)療費(fèi)用需要相當(dāng)幅度的增長(zhǎng),引發(fā)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的加重。

2.健康保險(xiǎn)局存在的問(wèn)題。目前健保局為唯一保險(xiǎn)人,行政管理缺乏彈性和專(zhuān)業(yè)性。且健保局具有承保和醫(yī)療給付多重身份,未能明確劃分主管機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé),同時(shí)擔(dān)任球員和裁判的角色,導(dǎo)致監(jiān)督功能不利。

3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以提高。目前臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)為單一保險(xiǎn)人制,民眾沒(méi)有參與決策的權(quán)利和自由。同時(shí)健保局對(duì)其特約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏自由選擇性,必須與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂特約合同,無(wú)法選擇有效率的院所,導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺乏,優(yōu)勝劣汰的作用無(wú)法實(shí)現(xiàn),醫(yī)療質(zhì)量的提升困難。

四、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的啟示

因政治、經(jīng)濟(jì)、文化等環(huán)境因素的差異,有些模式在某些國(guó)家或地區(qū)成功,卻不一定適合大陸的國(guó)情。大陸的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不是很高,卻又要建立“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,特別是進(jìn)入老齡化社會(huì)后,醫(yī)療費(fèi)用會(huì)快速增長(zhǎng)。而共同的傳統(tǒng)文化會(huì)使臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的部分經(jīng)驗(yàn)或可供大陸的醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒。

(一)通過(guò)立法強(qiáng)制推行全民健康保險(xiǎn)制度

在臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)辦任何社會(huì)保險(xiǎn),首先都要經(jīng)過(guò)立法程序。《全民健康保險(xiǎn)法》在1994年8月公布,而后經(jīng)過(guò)四次修正,在1995年3月正式實(shí)施。醫(yī)療保障制度也應(yīng)該通過(guò)立法強(qiáng)制推行,以擴(kuò)大參保率和受益面,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障水平,降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),應(yīng)對(duì)不同收入水平人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)確定不同的籌資額,政府給予不同的補(bǔ)助,以提高制度的公平性。

(二)加強(qiáng)對(duì)需方和供方的控制

臺(tái)灣實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的共付制,并拉大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院門(mén)診自付差額,減少門(mén)診次數(shù),節(jié)約醫(yī)療資源。這種共付制,特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、規(guī)定不同數(shù)額的自付比例的做法,對(duì)于改變目前大陸“專(zhuān)款不專(zhuān)用”、“醫(yī)保卡當(dāng)購(gòu)物卡”的情況有一定的借鑒意義。

臺(tái)灣實(shí)行“醫(yī)藥分家”對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用不斷增加的大陸各類(lèi)健康保障制度也有借鑒意義。同時(shí),在醫(yī)療費(fèi)用支付方面,實(shí)行總額預(yù)算制度,通過(guò)醫(yī)療團(tuán)體的自行控制管理,合理分配醫(yī)療資源,并有效抑制醫(yī)療支出。目前大陸醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是論人計(jì)酬制度,可借鑒臺(tái)灣的總額預(yù)算制度,使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療層次,控制住院人數(shù),縮短平均住院日,從而控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)加強(qiáng)信息化建設(shè),統(tǒng)一管理,提高效率

臺(tái)灣在健康保險(xiǎn)建立之初就積極推動(dòng)信息管理,這對(duì)于人口眾多的中國(guó)大陸來(lái)說(shuō)是一個(gè)很好的借鑒,特別是臺(tái)灣的健康保險(xiǎn)IC卡的啟用在信息化管理中發(fā)揮了積極的作用,由于卡中包括了持卡人的各項(xiàng)基本信息,從而避免了重復(fù)檢查和重復(fù)用藥。這對(duì)于中國(guó)大陸建立“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保健制度是有積極意義的。

(四)大力發(fā)展商業(yè)性保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)基本保險(xiǎn)制度的最有力的補(bǔ)充。因此要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的由國(guó)家管理運(yùn)營(yíng),而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的,則可全權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。借鑒境外管理式醫(yī)療模式的成功經(jīng)驗(yàn),搭建商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)決定健康保險(xiǎn)水平和風(fēng)險(xiǎn)管理水平,保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、便利程度等綜合因素評(píng)估、選擇,建立以社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的縱向、階梯狀的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)醫(yī)療分級(jí)服務(wù)和轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。

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蘇素瓊(1985-),女,福建師范大學(xué)公共管理學(xué)院2008級(jí)碩士研究生,主要從事社會(huì)保障與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究。