輔用高壓氧治療持續植物狀態36例療效觀察

陳玉宏，馮定坤，尚發軍，彭 智，林 超

(三峽大學附屬仁和醫院神經外科，湖北 宜昌 443001)

持續性植物狀態(PVS)俗稱植物人，這一命名首先由Jennett和Plum于1972年提出，以腦外傷最為多見，其主要病理表現為彌漫性軸索損傷、腦皮質的廣泛壞死等。1998年2月至2009年8月本院對收治的PVS患者36例在常規治療的基礎上輔助用高壓氧治療，取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高壓氧治療組男20例，女16例，年齡11～75歲，平均38.6歲。對照組男23例，女 11例，年齡14～72歲，平均40.2歲。兩組患者在性別、年齡、入院時格拉斯哥預后評分(GOS)上差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 所有患者均符合中華醫學會急診醫學會的PVS診斷標準:(1)認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令;(2)能自動睜眼或刺激下睜眼;(3)有睡眠-覺醒周期;(4)可有無目的的眼球跟蹤活動;(5)不能理解和表達語言;(6)保持自主呼吸和血壓;(7)下丘腦及腦干功能基本保存。以上條件持續1個月以上。

1.3 治療方法 所有患者入院時常規行頭顱CT檢查，行GOS評分，據病情予抗炎、護腦、護胃、脫水、營養支持等對癥處理，同時配合針灸康復等中醫治療方法，有手術指征者行手術治療，必要時做氣管切開處理。高壓氧治療組在常規治療的基礎上予高壓氧治療，采用國產多人高壓氧艙，治療壓力為0.2 MPa，吸純氧60 min，每個療程 5次，休息2 d后進行下一個療程。整個治療過程中始終注意維持患者水電解質平衡，并注意防治高壓氧治療的并發癥，如氣壓傷、減壓病、氧中毒等。對氣管切開患者開始高壓氧治療前需經高壓氧科醫生會診無禁忌證，且充分做好治療前的呼吸道準備，抽空氣囊內氣體，注入4～6 m L生理鹽水。氧艙內嚴格消毒，避免交叉感染。治療過程中嚴密觀察患者反應。

1.4 療效標準 采用1996年中華醫學會制定的PVS患者療效評定標準，療效包括:基本痊愈:總分大于12分;明顯好轉:提高6～11分，但總分小于12分;好轉:提高 1～5分，但總分小于12分;無效:評分不變;惡化:評分降低，死亡。

1.5 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高壓氧治療組與常規治療組的療效比較 見表1。兩組患者共70例，高壓氧治療組36例，無效3例，常規治療組共34例，無效9例，按總有效率計算，高壓氧治療組總有效率為91.7%，常規治療組為73.5%。兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。高壓氧治療組療效優于常規治療組。

2.2 早期(≤30 d)開始高壓氧治療與晚期開始(＞30 d)的療效比較 見表2。按基本痊愈統計，早期(≤30 d)開始高壓氧治療組其基本痊愈率為65%，晚期開始(＞30 d)高壓氧治療組其基本痊愈率為43.7%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 高壓氧治療組與常規治療組的療效比較(n)

表2 早期(≤30 d)高壓氧治療與晚期(＞30 d)的療效比較

2.3 高壓氧治療時間長短與療效關系 見表3。按基本痊愈統計，高壓氧治療小于或等于30 d組與高壓氧治療30～60 d組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組基本痊愈率分別為47%、63%。

表3 高壓氧治療時間與療效關系的比較

3 討 論

急性顱腦損傷是臨床上尤其是神經外科最常見的重癥創傷，其致殘率與致死率均極高，隨著急診醫學及臨床醫療水平的提高，生命支持系統技術的進步，近年來腦外傷的死亡率明顯下降，但同時存活者中PVS發生率也隨之增高。PVS患者認知功能喪失，生活完全不能自理，對家庭造成了極大的精神及心理負擔。腦外傷后PVS患者可因腦挫傷，腦水腫，腦干的原發性、繼發性損傷，網狀上行激活系統的受損等原因致患者處于持續昏迷狀態，同時可出現腦組織缺血缺氧、癲癇以及繼發性的感染、營養缺乏等。目前對PVS患者的治療方法主要還是營養支持、抗感染、護腦、針灸理療、康復等。高壓氧以其能迅速大幅度提高血氧濃度已廣泛用于PVS患者的治療。

通過對本院近幾年收治的PVS患者的診療分析，采用高壓氧治療的患者其效果明顯優于沒用采用高壓氧治療的患者，且早期開始治療效果優于晚期治療者，長時間治療者優于短期治療者。分析高壓氧治療PVS的作用機制主要有以下幾種:(1)增加血氧含量，提高血氧分壓，加大毛細血管氧氣彌散距離，改善腦細胞的供氧，使部分處于功能可逆狀態的細胞功能恢復。同時血氧供應增加，組織代謝改善，血液黏度降低，腦部微循環改善，腦水腫減輕，顱內壓降低。通過有氧代謝產生大量ATP，使細胞膜上Na+-K+ATP酶及鈣泵活性提高和恢復，促進血管內皮細胞修復和側支循環形成。李金聲等[1]研究已證實高壓氧可明顯縮小大鼠急性局灶性腦缺血再灌注損傷的面積，減輕神經系統癥狀，減少半影區神經元的壞死。同時，由于改善了腦組織的缺氧狀態，糾正了缺血缺氧導致的呼吸鏈功能失調，使得氧自由基的生成減少，減輕了其對神經細胞的損傷。(2)加快毛細血管再生和微循環建立，從而改善腦缺氧，有利于受損組織的恢復。支宏等[2]通過單光子發射斷層掃描(SPECT)進行局部腦血流半定量測定，證實高壓氧治療后局部血流減低區有不同程度縮小，局部血流得到改善。(3)通過軸索發生新的側支，建立新的突觸聯系，改善神經細胞的功能，促進患者的意識及肢體等功能的恢復[3]。(4)有利于激活上行網狀激活系統，加速覺醒，促進意識恢復。在高壓氧下，頸動脈血氧增加的同時，血流量減少，同時椎動脈血流量增加，網狀上行激活系統血供增加且氧分壓增高，有利于患者的蘇醒和生命功能活動的維持[4]。(5)減少傷后血液中的丙二醛、兒茶酚胺等有害因子，減少腦組織的繼發性損傷[5-6]。

關于高壓氧開始治療的時機問題，一般認為是越早越好。謝智慧等[7]研究表明，早期給予高壓氧治療有助于減輕顱腦的繼發性損傷。喬楠等[8]研究亦表明高壓氧治療效果與患者傷后時間呈負相關，傷后時間越短，高壓氧的治療效果越好。究其原因可能為:高壓氧治療時的高氧分壓有利于處于可逆狀態的腦細胞的功能恢復，但如果超過一定時間，腦細胞發生不可逆損害，即使使用高壓氧治療，腦細胞也難恢復其功能[9]。通過對本組患者的臨床效果的對比分析，作者發現傷后30 d內的開始高壓氧治療的患者其效果優于30 d后開始治療的患者。因此，對PVS患者在除外高壓氧禁忌證的情況下應盡早實施高壓氧治療。關于高壓氧治療時間的問題，目前一般認為長期治療優于短期治療[10]，本研究治療時間為30～60 d的患者效果亦明顯優于治療時間小于30 d的患者。但對于具體多長時間為宜，目前尚無定論。焦輝等認為，PVS患者長期高壓氧的治療超過30～300次以上者可造成大腦皮層血管痙攣或閉塞、血流速度減少，最后形成腦萎縮。本報道中的患者均因經濟或患者不配合等原因沒有堅持到超過2個月，因此，對長時間高壓氧治療的效果也未能進行分析。

[1]李金聲，郭守一，劉立，等.高壓氧對大鼠急性局灶性腦缺血再灌注損傷的影響[J].中華航海醫學雜志，1999，6(2):70.

[2]支宏，潘平，錢心煒，等.輔用高壓氧治療腦外傷后持續植物狀態 28例療效觀察[J].山東醫藥，2006，46(21):79.

[3]彭形.高壓氧治療重型顱腦外傷70例臨床分析[J].重慶醫學，2009，28(5):584.

[4]尹玉成.高壓氧艙治療對顱腦疾病患者腦底動脈血流動力學作用的討論[J].臨床超聲醫學雜志，1995，6(3):136.

[5]潘鈺，關驊，張朝東.高壓氧對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷小膠質細胞和基質金屬蛋白的影響[J].中國健康醫學雜志，2005，20(1):8.

[6]王躍華，楊福義.高壓氧對重型顱腦損傷大鼠血漿內皮素含量的影響[J].中國臨床康復，2004，8(1):54.

[7]謝智慧，李建國，陳佐勛.高壓氧綜合治療重型顱腦損傷42例體會[J].重慶醫學，2008，37(9):906.

[8]喬楠，韓德靜，周吉勝.高壓氧對重度顱腦損傷后昏迷治療效果的相關分析[J].山西臨床醫藥，1995，4(3):191.

[9]盧杰.高壓氧在中、重型腦外傷昏迷治療中的促醒作用[J].蚌埠醫學院 學報 ，2008 ，33(2):194.

[10]虞容豪，謝秋幼，黃懷，等.高壓氧綜合治療腦外傷后持續性植物狀態102例療效分析[J].華南國防醫學雜志，2008，22(6):13.