氟比洛芬酯超前鎮痛對圍術期應激反應及術后鎮痛效果的影響

陳華軍，拾翠翠，周 靜

(江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科 223002)

超前鎮痛是指在疼痛刺激之前先給予小劑量鎮痛藥，以此對傷害性感受產生阻滯效果，防止外周和中樞神經敏化，減少或消除手術創傷引起的疼痛。氟比洛芬酯常用于超前鎮痛[1-2]。本研究通過觀察氟比洛芬酯超前鎮痛對術后鎮痛效果及圍術期應激反應的影響，尋求較合理的鎮痛方法和鎮痛時機。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇子宮切除患者100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡34～55歲，體質量42～76 kg。所有患者無硬膜外腔穿刺禁忌，未接受糖皮質激素治療，無長期服用麻醉性或非甾體類藥物史。近期無接受氧氟沙星類藥物治療史。隨機分為A組(超前鎮痛組)和B組(對照組)，每組50例。

1.2 麻醉和鎮痛方法 患者術前肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，咪達唑侖3 mg，入室后開放上肢靜脈;快速輸入乳酸鈉林格氏液200～300 m L。在 L2-3或 L3-4椎間隙行腰-硬聯合穿刺，腰麻藥為0.5%布比卡因(10%葡萄糖注射液1 m L加0.75%布比卡因2 m L)3 m L，術中必要時經硬膜外導管注入0.75%鹽酸羅哌卡因5～7 m L。A組患者在切皮前10 min經靜脈緩慢注射氟比洛芬酯2 mg/kg。B組患者靜脈注射生理鹽水10 mL作為對照。術畢兩組患者均采用硬膜外鎮痛，應用相同鎮痛藥物，即0.5μg/m L舒芬太尼加1.2%氯普魯卡因加格拉司瓊6 mg，共計200 m L，設置相同鎮痛泵參數，即負荷劑量(loading dose，LD)10 m L，背景劑量(back infusin，BI)4 m L，單次劑量(bolus)2 m L ，鎖定時間 (lock time，LT)30 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前向患者詳細介紹疼痛模擬標尺的意義和使用方法，由指定醫師在不了解分組情況下手術后2、6、12、24 h定時隨訪并記錄疼痛模擬評分(VAS)(0分為無痛，10分為劇烈疼痛)、鎮靜評分(Ram say)(1分:清醒;2分:輕度嗜睡;3分:中度嗜睡易喚醒;4分:難喚醒;5分:不能喚醒)以及鎮痛藥總量、不良反應等。

1.3.2 兩組患者于硬膜外穿刺前(T0)、術后2 h(T1)及次日上午8∶00(T2)3個時點抽取靜脈血6 m L，分裝3個試管，每管2 m L，即刻送檢驗中心，測定腎素(Rn)、皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)濃度。

2 結 果

兩組患者年齡、身高、體質量及手術時間、術中麻醉藥用量比較差異無統計學意義。術后24 h鎮痛藥液總量B組顯著大于A組[(154.2±19.3)m L與(118.6±12.3)m L]。VAS、Ramsay各時點比較差異無統計學意義(表1)。未發現有低血壓、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應病例。兩組患者血漿Rn、Cor和ACTH濃度T0時比較差異無統計學意義;T1、T2時均高于T0時(P＜0.05)，B組又高于 A 組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后VAS、Ramsay評分比較(分，，n=50)

表1 兩組患者術后VAS、Ramsay評分比較(分，，n=50)

指標 組別 2 h 6 h 12 h 24 h VAS A組 0.35±0.110.33±0.160.45±0.110.37±0.13 B組 0.44±0.200.36±0.140.42±0.190.38±0.25 Ramsay A組 1.68±0.621.87±0.701.91±1.011.80±0.86 B組 1.70±0.551.66±0.571.77±1.121.65±1.14

表2 兩組患者圍術期應激激素變化比較(，n=80)

表2 兩組患者圍術期應激激素變化比較(，n=80)

與 T0時比較，*:P＜0.05;與A 組比較，△:P＜0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 Rn A組 3.13±1.41 5.86±3.01* 5.97±3.23*(ng/mL) B組 3.51±1.60 9.02±4.14*△ 10.30±4.45*△Cor A組 112.39±29.60 143.60±38.21* 152.3±40.41*(μg/L) B組 120.31±30.40 189.24±48.65*△ 190.66±52.48*△ACTH A組 13.61±2.94 18.77±4.22* 20.16±3.83*(pmol/L) B組 14.31±2.65 25.40±4.87*△ 27.46±4.26*△

3 討 論

包括手術操作在內的各種組織損傷，可以引起脊髓背角神經元興奮性增強，即“中樞敏感化”[3]。所謂超前鎮痛是指在傷害性刺激發生之前給予鎮痛治療，防止中樞敏感化的形成，從而減輕傷害發生后的疼痛，由于其對疼痛感受系統的保護效應，超前鎮痛比術后才啟用的相同鎮痛處理更為有效[4]。而各類手術給實現超前鎮痛提供了條件，因為傷害性疼痛刺激的發生時間可以預知。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾類抗炎鎮痛藥。由酯微球和其包裹的氟比洛芬組成，酯微球可選擇性地聚集在手術切口和血管損傷部分，使藥物具有靶向性。靜脈給藥后，酯微球釋放氟比洛芬酯。后者被迅速水解成活性代謝產物氟比洛芬，被前列腺素合成細胞如巨噬細胞和中性粒細胞攝取，阻止環氧化酶-2(COX-2)的上調，從而抑制前列腺素的合成，發揮鎮痛效應[5]。因此，無論術前或術后應用這種藥物，都能在一定程度上減輕患者術后疼痛程度。然而，術前應用氟比洛芬酯在術后24 h內的鎮痛藥用量顯著少于對照組，說明術前用藥起到了抑制“中樞敏感化”的作用，從而顯示出一定的超前鎮痛效果。

圍術期應激反應包括神經、內分泌、代謝及免疫功能變化，過度的應激反應會削弱機體的生理儲備，如何合理應用各種麻醉技術和藥物開展術后鎮痛，有效地調控應激反應，緩解患者痛苦成為當前麻醉界研究的熱點之一。舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，是鎮痛作用最強的阿片類藥物，常用于硬膜外鎮痛[6]。氟比洛芬酯通過抑制前列腺素的合成，阻礙了創傷所導致的傳入刺激產生的經脊髓上傳的沖動，從而減少對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的影響，使 Cor、AC TH 產生減少。血漿Cor濃度有晝夜節律變化，上午6∶00～8∶00最高，下午4∶00～6∶00約為晨間的50%，午夜最低。本研究發現兩組患者術后2 h及次日上午 8∶00血漿 Rn、Cor、ACTH 濃度較術前(上午 8∶00)顯著增高，說明手術對患者而言是一創傷反應源，盡管有合適的麻醉深度及完善的術后鎮痛，其應激反應仍然很明顯，故減輕應激反應有重要的臨床意義。本研究表明，氟比洛芬酯超前鎮痛能抑制或減輕該應激反應，并能減少術后鎮痛藥用量。

[1]金鑫，于泳浩，王國林.氟比洛芬酯對甲狀腺瘤切除患者超前鎮痛臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(3):248.

[2]李萌，陳彥青，劉榮國.氟比洛芬酯超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術中應用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(3):331.

[3]莊心良，曾因明，陳佰鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社，2004:2564.

[4]Dahl JB，Miniche S.Pre-emptive analgesia[J].Br Med Bull，2004 ，71(1):13.

[5]陳蕾，吳蔚宇，張曉峰，等.氟比洛芬酯聯合芬太尼用于開胸術后靜脈鎮痛的研究[J].臨床麻醉學雜志，2006，22(8):836.

[6]陳華軍，薛濤，花弄影.舒芬太尼用于婦科術后硬膜外與靜脈自控鎮痛對比觀察[J].重慶醫學，2009，38(16):2064.