高壓氧對老年2型糖尿病下肢血管病變血流參數變化的影響

盤曉榮

(廣西壯族自治區人民醫院高壓氧科，南寧 530021)

糖尿病下肢血管病變是2型糖尿病患者最常見的慢性并發癥之一，其病情重、進展快、截肢率高，是致殘的重要原因。目前臨床上多為對癥治療，尚缺乏特效的治療方法。為了尋求更為有效的治療方法，本科自2000年1月至2006年1月對40例臨床確診為2型糖尿病下肢血管病變的老年患者在常規藥物治療基礎上加用高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療，并與同期僅用常規治療的40例患者進行治療前、后下肢血管彩色多普勒超聲血流參數的變化結果對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例為本院內分泌代謝科門診和住院患者，2型糖尿病診斷符合 1999年 WHO糖尿病診斷及分型標準[1]，全部患者均經彩色多普勒超聲檢查證實存在下肢血管病變(內膜增厚、血管硬化、斑塊、管腔狹窄或閉塞等)，且合并有下肢血管病變癥狀之一，如麻木、靜息痛、冷感、足背動脈博動減弱或消失、間歇性跛行、足趾感染等。按隨機抽樣方法分為高壓氧綜合治療組(HBO組)和常規治療組(對照組)各40例。對照組男23例，女17例，年齡 61～74歲，平均(66±5.5)歲，糖尿病病程4～9年，糖尿病下肢血管病變病程9～38個月，平均(2.7±1.2)年，其中合并高血壓18例、腦血管病12例、冠心病12例、糖尿病腎病8例;HBO組男22例，女18例，年齡 62～76歲，平均(67±5.8)歲，病程 4～10年，糖尿病下肢血管病變病程10～40個月，平均(2.5±1.3)年，其中合并高血壓 17例、腦血管病14例、冠心病10例、糖尿病腎病7例。兩組患者在治療前年齡、性別、病程、血糖指標、糖尿病病程及糖尿病下肢血管病變的表現等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 兩組患者均用0.9%氯化鈉注射液250 m L，加前列地爾注射液(H)(批準文號:國藥準字H10980024，北京泰德制藥有限公司生產)10 ug靜脈滴注，每天1次，15 d為1療程，并根據病情應用普通胰島素、磺脲類或雙胍類藥物控制血糖，嚴格飲食控制及對癥等常規治療。

1.2.2 HBO治療 HBO組在常規治療基礎上加用HBO治療(先使用前列地爾注射液滴注完后再進艙治療)。采用大型醫用空氣加壓氧艙(山東煙臺宏遠氧業有限公司生產的GY 3200/0.3CQ-30型)。患者進艙后勻速加壓25 min至0.2 MPa(2 ATA)，穩壓60 min，戴面罩吸純氧，分2次，中間休息5 min，改吸艙內空氣，勻速減壓 30 min至常壓后出艙，每天治療1次，10次為1個療程，每半年治療2個療程。共治療3年，療程結束后進行療效評價。

1.2.3 療效觀察 多普勒超聲(采用GE公司生產的LOGIQ7彩色超聲診斷儀)檢測兩組患者，分別于治療前、治療3年后(在安靜狀態下、室溫22～27℃、檢測腘動脈時用俯臥位，檢測足背動脈時用仰臥位)應用彩色多普勒超聲儀，頻率為10 MHz的線陣血管探頭檢查，測定雙下肢腘動脈及足背動脈收縮期最高流速(Vmax)及阻力指數(RI)各1次。

2 結 果

兩組治療前各檢測指標差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后對照組Vmax較治療前高(P＜0.05)，RI無明顯變化(P＞0.05)。H BO組Vmax、RI與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.01)，HBO組與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.01)，HBO組Vmax較對照組高(P＜0.01)，RI較對照組低(P＜0.01)。說明治療后兩組的血管流通均有改善，但HBO組改善更明顯(表1、2)。

表1 兩組治療前、后Vmax比較(，m/s)

表1 兩組治療前、后Vmax比較(，m/s)

組別 n腘動脈治療前 治療后足背動脈治療前 治療后HBO組 400.308±0.0160.435±0.032 0.064±0.0430.135±0.036對照組 400.305±0.0140.242±0.041 0.062±0.0440.034±0.028 t 0.89 23.46 0.21 14.00 P 0.3762 0.0000 0.8342 0.0000

表2 兩組治療前、后 RI比較()

表2 兩組治療前、后 RI比較()

組別 n腘動脈治療前 治療后足背動脈治療前 治療后HBO組 400.961±0.0580.852±0.053 1.081±0.0480.884±0.043對照組 400.963±0.0620.971±0.065 1.083±0.0561.088±0.052 t 0.15 8.97 0.17 19.12 P 0.8812 0.0000 0.8655 0.0000

3 討 論

老年2型糖尿病患者由于病程長，常合并下肢血管病變，發病率、致殘率高，預后差。據統計，大于40歲且病程超過5年的2型糖尿病患者下肢血管病變發生率達90.8%，重度以上者占43.3%[2]。嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。糖尿病下肢血管病變多發生于膝以下的脛、腓動脈，呈多部位節段性，發病機制可能是長期的高血糖狀態導致蛋白非酶糖化和多元醇通路活化[3]，使基膜增厚，管腔變窄，組織缺血、缺氧;肌醇的流失影響Na+、K+、ATP酶活性，使神經傳導速度減慢;血液流變學改變即高糖、高脂、高凝、高黏度使血液流動速度減慢，血紅蛋白糖化后攜氧能力降低，導致血氧含量處于血紅蛋白高度飽和而物理溶解氧量下降的狀態，更加重了組織的缺血、缺氧以及自由基產生過多，其病理改變為不同程度的動脈粥樣硬化。年齡和病程增加是2型糖尿病下肢血管病變的危險因素。本研究均為老年患者，年齡大、病程長，下肢動脈均可能存在不同程度的老化，即動脈粥樣硬化，導致血管功能失調，血液循環障礙。早期的下肢動脈硬化一般無臨床癥狀，但隨著病程的進展，當下肢動脈硬化到一定程度，使局部供血、供氧發生障礙時才產生一系列癥狀，因此，早期發現困難，而及時正確的治療能改善病情，預防截肢，所以早期有效的防治具有非常重要的意義。多普勒超聲檢查是目前診斷和觀察糖尿病下肢血管病變的一種較經濟、患者易接受的無創性檢查手段，本科將其作為治療前糖尿病下肢血管病變診斷和治療前、后下肢血流參數變化的檢測手段。

近年來，隨著HBO醫學的發展，它在治療全身或局部缺血、缺氧性疾病中的應用已逐漸受到重視，作者認為 HBO旨在通過干預老年2型糖尿病下肢血管病變的發病機制來達到預防和治療糖尿病下肢血管病變的目的。HBO治療的可能機制在于:(1)HBO提高血氧含量、血氧分壓，增加血氧彌散距離和范圍，改善神經組織的缺血、缺氧狀態，促進水腫的消退[4];同時，物理溶解氧量大大增加，迅速有效地改善因糖化血紅蛋白增加而導致的組織缺血、缺氧狀態，同時有氧代謝旺盛，葡萄糖消耗增多，使高血糖降低，尿糖減少。(2)HBO可改善微循環與細胞代謝，使三磷酸腺苷(ATP)生成增多，抑制抗胰島素激素(生長激素和胰高血糖素)的作用，糾正酸堿失衡，增加S肽的分泌等，提高組織對胰島素的敏感性[5]。(3)HBO下血凝系統被抑制，而抗血凝系統被激活，凝血酶原指數、血小板凝集率降低，全血黏度下降，增加紅細胞變形能力，使患肢血流加快，血管病變得以改善。(4)HBO可促進成纖維細胞分裂，促進膠原纖維形成，加快毛細血管再生，促進側支循環形成[6]，改善長期處于低氧代謝狀態的患肢血供，從而緩解臨床癥狀。(5)HBO提高超氧化物歧化酶(SOD)含量，加強清除自由基和抗氧化能力，減少再灌注對組織的損傷[7]。(6)HBO治療改善機體各臟器、組織的供氧，可以減輕、減少和延緩糖尿病并發癥的發生。并對心腦血管、神經炎、視網膜病變、腎臟血管損害有治療作用[8]。(7)HBO可增強血腦屏障的通透性，有利于藥效的發揮作用來達到降低血糖、改善血管流通，從而改善癥狀的目的。

糖尿病時因前列腺素底物減少而使生成減少，干擾組織細胞的能量供給，而前列地爾的主要成份為前列腺素E1。前列腺素E1是花生四烯酸的衍生物，是一種具有多種生物活性的血管擴張劑[9]，HBO下由于血氧分壓增高，血管進行自動調節的原因，可以引起血管平滑肌收縮、血流量減少，但血液中氧含量顯著增加，組織內氧含量的增加遠超過因血流量減少而引起的氧含量降低。為了避免低灌注狀態，本科在進氧艙治療前用前列地爾擴張血管，以對抗HBO的縮血管作用，從而增強藥物對組織的滲透性，更好地發揮藥物的治療效果。

糖尿病下肢血管病變是一種慢性進行性并發癥，針對其發病機制，除控制血糖外，改善患肢血液循環及缺氧，促進側支循環的形成，增加局部供血、供氧及能量供應是治療的關鍵。但臨床上現存的治療方法，不能從根本上解決血管和代謝的障礙，為此，本科嘗試HBO綜合治療，取得了下肢血管血流參數變化，血管流通改善的效果。HBO治療10余次后，患肢麻木、靜息痛、冷感、間歇性跛行等臨床癥狀均有不同程度的改善。通過治療3年后腘動脈和足背動脈血流參數的變化，對照組的收縮期最高流速加快，阻力指數無明顯改變，說明對照組血流加快，動脈硬化沒有明顯加重。HBO組治療后下肢動脈血流明顯加快，阻力指數明顯降低，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，說明 HBO組較對照組血管彈性明顯好轉，血管流通情況明顯改善。提示HBO與常規治療同時應用在改變糖尿病下肢血管血液流通方面效果明顯，是防治老年2型糖尿病下肢血管病變的有效治療方法。由于老年2型糖尿病患者常合并有高血壓、冠心病或腦血管疾病等，而活動性出血為HBO治療的絕對禁忌證，血壓大于160/100 mm Hg、心率小于60次/分為HBO治療的相對禁忌證，因此，對有活動性出血的患者應特別慎重，待出血停止、病情穩定后才予進艙治療，而為了治療安全和療程的連續性，在治療中要特別注意血壓和心率的變化情況，維持血壓穩定;再者HBO有降低血糖的作用，在治療過程中應密切觀察血糖、尿糖的變化，適時調整降糖藥物劑量，為防止低血糖的發生，宜在餐后進行HBO治療，而且在血糖達到高峰時吸氧，也可增加對血糖的利用。由于HBO治療時新陳代謝加快，體力消耗大，體質過度虛弱、嚴重營養不良或重度糖尿病患者不宜HBO治療。本研究治療過程中未發現任何不良反應，HBO綜合治療糖尿病下肢血管病變是安全可靠的。為了鞏固臨床治療效果，最好能每半年重做1～2個療程 HBO治療。

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