組織多普勒評估肥厚型心肌病心室間收縮同步性的價值

游宇光，任 苓，陳衛華，葛貽瓏，肖文勝，葉 軍，宋建明

(贛南醫學院第一附屬醫院超聲診斷科，江西 贛州 341000)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以室壁異常肥厚為特征的心肌疾患，多以室間隔肥厚為主，大部分室間隔與左室后壁比值大于1.3，臨床癥狀復雜多變。本研究探討應用組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及脈沖多普勒(PW)技術評價HCM患者左右心室間的收縮同步性的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2005年3月至 2008年7月本科收治HCM患者 25例，其中男 18例，女 7例，平均年齡(46±14.2)歲，均為竇性心律。所有患者符合1995年WHO/ISFC制定的診斷標準[1]，均為非對稱性HCM，并除外高血壓病、糖尿病、冠心病、肺心病和主動脈瓣狹窄等疾患;健康對照組21例，男16例，女5例，平均年齡(41±10.5)歲，均經詢問病史、體格檢查、心電圖和超聲心動圖檢查排除各種器質性疾病。

1.2 研究方法 應用GE Vivid Five彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.8～4.4 M Hz。先行常規超聲心動圖檢查，將PW取樣容積置于左室流出道，得到主動脈收縮期血流頻譜，測量心電圖Q波起點到頻譜多普勒顯示主動脈血流頻移開始，即為主動脈射血前時間間期(PETA);將PW取樣容積置于右室流出道，得到肺動脈收縮期血流頻譜，測量心電圖Q波起點到頻譜多普勒顯示肺動脈血流頻移開始，即為肺動脈射血前時間間期(PETP)。兩時間值之差代表兩心室血流動力學時間的差異PETD，獲取心尖四腔切面，選用TDI技術，將取樣容積置于右室游離壁、室間隔、左室側壁基底部測量同一心動周期收縮運動曲線的達峰點距離心電圖QRS波起始點的時間間期，為收縮達峰時間(Ts)，代表兩心室電-機械收縮運動時間的差異。以上數據均連續記錄3個心動周期，取其平均值。

2 結 果

2.1 H CM組與對照組PW參數測值比較 見表1。HCM組PETD差值較對照組明顯延長(P＜0.001)。

表1 HCM組與對照組PW參數測值比較(m s)

2.2 H CM組與對照組 TDI參數測值比較 見表2。HCM組各節段T s均較對照組明顯延遲(P＜0.001)，見圖1、2。

圖1 對照組室間隔基底部TDI頻譜

表2 HCM組與對照組TDI參數測值比較(ms)

圖2 HCM組室間隔基底部TDI頻譜(收縮達峰時間延遲)

3 討 論

近年來，TDI技術以無創、快速、實時、定量的特點，逐漸成為臨床研究左、右心室間心肌運動協調性的主要手段[2]。該技術是從心臟超聲回波中的多普勒信號中過濾出低頻高振幅的室壁運動信號，通過計算機處理后，以多種方式顯示心肌的運動信息[3]。組織多普勒速度-時間曲線與心電圖同步監測結合分析，能準確測量在心動周期中各室壁運動的時相，提供不同心室和不同部位的時間間期，從而可以判斷心肌運動的同步性。

正常心肌分為7層[4]，外3層心肌纖維沿心室長軸從左上向右下走行，內3層心肌纖維沿反方向上升，第4層處于心壁中間，由環形纖維構成，最外層和最內層延續達心尖部，第6層和第2層大部分中止于心尖稍上部，第3層和第5層則更靠上一些。心肌纖維的這種排列結構使跨越心肌壁和心肌節段的心肌纖維交錯分布，保證了心肌舒縮在不同壁間、不同節段間的高度同步性，從而達到有效性收縮。正常心室在心房收縮后120～200 m s開始收縮，大約在左心室收縮后20 ms左右，右心室相繼收縮，可保證心室泵血的順序性和有效性[5]。因為對右室射血影響較大的因素是心室深層環形心肌的收縮，隨著環形心肌收縮，左室心腔縮小，室間隔向右側移動靠近右室游離壁，導致右心室出現類似于所謂風箱式活動狀態，從而促進右心室的射血。

HCM心肌細胞普遍性高度肥大，心肌細胞排列雜亂無章，尤以室間隔深部及左室游離壁明顯[6-7]，紊亂面積約占心室肌的30%～50%，肌絲排列異常，間質纖維化[8-9]。正是因為這種結構紊亂可能導致心肌收縮力減低，收縮達到峰值的時間延長，造成HCM患者左右心室間心肌運動的不同步。Nagakura等[10]研究一組不伴有束支傳導阻滯的HCM患者，發現左心室收縮不同步較普遍，且這種不同步與心電傳導異常無關，而與心肌非對稱性肥厚相關。標記磁共振研究也證實HCM同步性顯著遜于與之年齡匹配的正常人[11]。其根本的機制包括3方面[12]:(1)心肌呈網絡樣多方向的機械收縮;(2)由于心肌肥厚和間質增生，使心肌僵硬度增加，從而限制了心肌的收縮和增厚;(3)肥厚心肌的毛細血管密度相對減少，導致心肌供血不足，心肌缺血又減低了心肌主動收縮。主動力量的削弱是其主要原因。

目前，常用超聲評價室間不同步的方法和指標包括:(1)PW，Ghio等[13]以主、肺動脈射血前期時間之差作為心室間機械延遲時間(IVMD)，以 IVM D＞40 ms認為室間不同步;但是兩個流出道的測量不能同時完成，因此，每次測量間有很高的可變性;(2)TDI，評價室間不同步可以應用TDI測量左心室基底段和右心室側壁段收縮期S波起始之間的時間差，也將IVMD＞40 ms定義為室間不同步。

通過TDI能夠觀察到心室電-機械耦聯情況，結合PW測定的心室間血流動力學時間的差異，可以綜合評價HCM患者左右心室間心肌運動的失同步狀況[14]，因而，使幫助臨床選擇心臟再同步化治療HCM患者、評價治療效果成為可能。

[1]Richardson P ，Mckenna W ，Bristow M ，etal.Reportofthe 1995 World Health Organization Internation Society and Federation of Cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies[J].Circulation，1996，93:841.

[2]邱陽，楊軍民，郭燕麗，等.利用定量組織速度成像技術評價正常人心功能的初步研究[J].重慶醫學，2004，33(12):1804.

[3]邱陽，楊軍民，郭燕麗，等.定量組織速度成像技術評價風心病患者心功能的研究[J].重慶醫學，2004，33(12):1790.

[4]Greenbaum RA ，Lew YH ，Cibson DG，et al.Leftventricular fiber architecture in man[J].Br Heart J，1981，43:248.

[5]劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動圖學[M].北京:科學出版社，2001:16.

[6]秦紹容.肥厚型心肌病38例的超聲心動圖分析[J].廣西醫學，2009，29(2):286.

[7]王冰.超聲心動圖對肥厚型心肌病的診斷分析[J].醫藥論壇雜志，2008，12(20):624.

[8]楊光華.病理學[M].5版.北京:人民衛生出版社，2001:149.

[9]陳慶武，吳曉梁.回顧性分析29例肥厚型心肌病超聲心動圖的特征[J].重慶醫學，2006，35(5):425.

[10]Nagakura T ，Takeuchi M ，Yoshitani H ，et a1.Hypertrophic cardiomyopathy is associated with more severe left ventricular dyssynchrony than is hypertensive left ventricular hypertrophy[J].Echocardiography ，2007，24(7):677.

[11]Mishiro Y ，Oki T ，Iuchi A ，et a1.Ventricular myocardial contraction abnormalities and asynch rony in patients with hypertrophic cardiomyopathy evaluated by magnetic resonance spatialmodulation ofmagnetization myocardialtagging[J].Jpn Cire J，1999 ，63(6):442.

[12]Dong SJ，MacGregor JH ，Craw ley AP，et aI.Left ventricu Iar w all thickness and regional systoIic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy:a three-dimensional tagged magnectic resonance imaging study[J].Circulation ，1994 ，90:1200.

[13]Ghio S ，Constantin C ，Klersy C ，et a1.Interventricular and intraventricular dyssynchmny are common in hean failure patients，regardless of QRS duration[J].Eur Heart J，2004，25(7):571.

[14]鄭道文，賓建平，農盛雄，等.組織多普勒評價高血壓與冠心病伴或不伴左室肥厚患者心臟舒縮功能[J].廣東醫學，2008，29(3):403.