血液透析濾過輔助治療尿毒癥頑固性高血壓療效觀察

張萬超，蒲月英，余 華，左 松，歐陽治

(四川省宜賓市第一人民醫院:1.腎內科;2.心內科 644000)

終末期慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，C RF)患者80%～90%伴有高血壓，部分患者經常規血液透析(hemodialysis，HD)，充分透析和超濾脫水后，達到干體質量，經聯合應用足量的降壓藥物三聯或三聯以上，仍出現持續性高血壓，臨床上稱之為頑固性高血壓(refractory hypertension，RH)[1]。直接影響患者的生活質量和生存時間，尿毒癥頑固性高血壓的治療是目前腎科醫生的難題。2008年10月至2010年1月，本院應用血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)治療15例尿毒癥頑固性高血壓患者，取得滿意療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例維持性血液透析患者在充分控制干體質量，使用三聯或三聯以上足量降壓藥，血壓仍居高不下。將30例患者隨機分為兩組，即HDF組和HD組，每組15例。HDF組15例患者中，男 9例，女 6例，年齡 24～70歲，平均(48±32)歲。原發病:慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，多囊腎1例。HD組15例患者中，男8例，女7例，年齡25～68歲，平均(50±34)歲。原發病:慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病1例，多囊腎 1例。兩組患者在年齡、性別、原發病、血肌酐水平、所用降壓藥情況、血壓情況方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 HD組每周行血液透析3次，每次4 h，采用瑞典金寶公司生產的Polyflux 6LR透析器，膜面積1.4 m2，透析機為日本NIKKISO DBB-27透析機，透析液流量500 m L/min，血流量200～280 m L/min。HDF組每周2次 HDF，同時每周1次HD，HDF采用瑞典金寶公司生產的Polyflux 17R透析器，膜面積1.7 m2，透析機為德國 Fresenius 4008S透析機，血流量200～ 280 m L/min，透析液流量 500 m L/min，置換液為on-line生成，采用后稀釋法，置換量 4～5 L/h，兩組患者均采用碳酸氫鹽透析液。

1.3 治療觀察 治療8周后測量兩組清晨空腹未服藥前血壓。連測非同日血壓3次，取其平均值為該患者最終記錄血壓。觀察兩組患者治療前、后血壓變化情況。

1.4 統計學方法 統計學處理采用SPSS11.5軟件。計量資料用表示，數據比較用 t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

入選時兩組患者收縮壓、舒張壓比較差異無統計學意義。HDF組患者治療后血壓較治療前明顯下降，且HDF組患者治療后血壓較HD組治療后下降明顯，而HD組患者治療前后血壓無明顯變化，P＞0.05，見表1。

表1 兩組治療前、后血壓變化情況(mm Hg)

3 討 論

高血壓是終末期慢性腎功能衰竭患者常見的并發癥，大多數HD患者發生高血壓的原因與水鹽負荷過多有關，大部分患者在充分透析達到“干體質量”后可以得到較好的控制，但有10%～20%的患者即使充分透析達干體質量后，血壓也得不到控制，反而會加重。Grekas等[2]報道此類患者的比例約為49%，稱為“尿毒癥頑固性高血壓”。尿毒癥頑固性高血壓的發生機制非常復雜，主要原因是患者體內縮血管物質(如血管緊張素Ⅱ、內皮縮血管肽類、內源性類洋地黃物質)含量明顯增多，而舒血管物質(如一氧化氮)的含量明顯減少，且患者對縮血管物質的敏感性增強，兩者的失衡所致。也和患者交感神經過度興奮、某些尿毒癥毒素(如甲狀旁腺激素)的潴留、動脈粥樣硬化過程的加速及腎動脈狹窄、營養不良、重組人促紅細胞生成素的使用等有關[3]。

傳統的HD治療，是利用超濾和滲透現象及半透膜的溶質彌散作用，其對小分子尿毒癥毒素的清除、水分的超濾作用好，但是隨著相對分子質量的增大，彌散系數逐漸減小，膜孔不易通過，HD的清除率逐漸下降[4]。因此，HD對肌酐和尿素等小分子物質有較高的清除率，而對中分子物質的清除力較差[5]。腎素、血管緊張素Ⅱ、甲狀旁腺激素等均為中、大分子物質，常規HD幾乎不能清除。血液濾過模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流方式清除血液中大、中分子物質及水分。而HDF是血液透析和血液濾過的聯合，是在血液透析的基礎上，采用高通透性濾過膜，從而在透析清除小分子毒素的同時增強對中、大分子尿毒癥毒素的清除作用，形成一種高效透析模式[6]。因此，HDF兼有血液透析和血液濾過兩者的優點，對小分子物質的清除效率與血液透析相似，而且能有效清除中、大分子代謝物質，降低腎性高血壓。國內王曉紅等[7]研究表明，HDF治療能有效降低伴有難治性高血壓的長期HD患者的平均動脈壓。本文15例尿毒癥頑固性高血壓患者采用HDF治療后血壓較治療前明顯下降，且與 HD組比較，HDF組血壓下降明顯，說明HDF能有效地降低尿毒癥患者頑固性高血壓且治療效果優于HD。HDF治療尿毒癥RH的機制可能是[8]:(1)采用高分子合成膜，孔徑增大，能有效清除大、中分子毒素，如血漿中某些加壓物質(如腎素、血管緊張素)、血管活性物質、內源性洋地黃物質等。而這些物質與C RF高血壓發病機制密切相關。(2)HDF時心血管系統及細胞外液容量比較穩定，可減少對腎素-血管緊張素系統的刺激及糾正水鈉潴留，減輕循環負荷。(3)可能對尿毒癥中分子物質清除后減少了對Na+-K+-AT P酶活性的抑制，降低血管平滑肌細胞內鈉離子、鈣離子的濃度而降低血壓。

綜上所述，HDF治療尿毒癥頑固性高血壓效果確切，值得在臨床上推廣。

[1]游天祿，何婭妮，游小麗.尿毒癥頑固性高血壓的治療研究[J].西南國防醫藥，2004，14(3):243.

[2]Grekas D，Bamichas G，Bacharaki D.Hypertension in chronic hemodialysis patients:current view on pathophysiology and treatment[J].Clin Nephro1，2000，53:164.

[3]夏運風，甘華.尿毒癥難治性高血壓的發生機制[J].山西醫科大學學報，2002，33(5):479.

[4]李愛軍，王澤香.血液透析濾過治療尿毒癥難治性高血壓的療效觀察[J].中國血液凈化，2003，2(3):155.

[5]林善錟.當代腎臟病學[M].上海:上海科技教育出版社，2001:864.

[6]付榮國，王莉，郭蕊軍.在線血液透析濾過對終末期腎衰竭高血壓患者的治療作用[J].臨床內科雜志，2006，23(5):322.

[7]王曉紅，劉林，文曦娜，等.血液透析濾過對長期血透患者難治性高血壓23例療效分析[J].重慶醫學，2006，35(17):1604.

[8]肖英.血液透析濾過輔助治療尿毒癥頑固性高血壓24例效果觀察[J].山東醫藥，2006，46(35):38.