老年ACS患者PCI圍手術期強化他汀治療對心肌的保護作用和安全性

吳文利，梅 霞，羅羽慧，王 驕

(重慶市中山醫院心內科 400013)

三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原抑制劑的問世是降脂藥物治療上的一個重要進展。阿托伐他汀(立普妥，atorvastatin)是國內上市療效較好的HMG-COA類抑制劑，主要作用于細胞內膽固醇合成的限速酶，有效降低總膽固醇低密度脂蛋白水平，從而減少心臟事件的發生率[1-2]。因為經皮冠狀動脈介入(PCI)本身可能會加重血管壁的損傷和炎癥反應[3-4]，因此，接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者是否還需要更加嚴格的他汀治療呢?這部分患者接受強化他汀治療是否受益?本文就此進行研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇重慶市中山醫院心內科病房內首次發生ACS的老年患者，(3～7 d內)PCI術未服用他汀制劑，心肌損傷標記物陰性(包括SAP和VAP)，無他汀應用禁忌證，共 90例，其中男59例，女31例，年齡(72±10.6)歲。隨機分成 A、B兩組，各45例。停藥警戒值:服藥期間出現肌痛同時肌酸激酶(CK)≥正常高限5倍、天門冬酸氨基轉移酶(AST)≥正常高限3倍、肌酐大于或等于221μmol/L等嚴重不良反應，立即停藥。

1.2 方法 A、B兩組在其他治療相當的情況下(阿司匹林加氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI或A RB以及硝酸酯類)，A組入院即給予阿托伐他汀80 mg，術前2 h再服40 mg;B組入院給予阿托伐他汀20 mg，術前2 h不給藥。

表1 兩組患者術后6 h CK-MB升高大于3倍上限的患者情況統計

1.3 觀察指標 A、B兩組PCI術后6 h和 12 h測定CK-MB升高大于3倍上限的患者情況統計(表1、2)。兩組患者術后6 h及12 h hs-CRP的濃度比較情況統計(表3)。兩組患者術后6 h及12 h AST、ALT＞3UNL患者情況統計(表4)。

表2 兩組患者術后12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者情況統計

表3 兩組患者術后6 h及12 h hs-CRP的濃度比較

1.5 療效判定 計算兩組中CK-MB升高大于3倍上限的患者比例，A組患者比例如果小于 B組，且P＜0.05，說明圍手術期他汀類藥物治療可有效降低心血管事件，反之亦然。A組術后hs-C RP濃度有明顯降低(P＜0.05)。A組術后心臟不良事件發生率較 B組明顯降低，分別為4.4%(2/45)和 11.1%(5/45)(P＜0.05)。

1.6 不良反應 A、B兩組均未發現明顯肝功受損及肌痛等并發癥，兩組術前、術后ALT及AS T濃度均無顯著性差異。其中A組1例患者腎功肌酐水平較術前有所下降。

2 結 果

A組患者術后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者比例分別為 15.6%(7/45)和 9.0%(4/45)，B組患者術后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限患者比例分別為22.2%(10/45)和17.8%(8/45)，A、B兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。A組患者術后6 h和12 h hs-CRP降低與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，B組患者術后6 h和12 h hs-CRP降低與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，且A、B兩組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。A組患者圍手術期心臟不良事件發生率 4.4%(2/45)，而 B組為 11.1%(5/45)，A、B兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。A、B組PCI圍手術期造影劑腎病的發生率分別為2.2%(1/45)與15.5%(7/45)，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術前、術后ALT及AST濃度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表4 兩組患者術后 6 h及12 h AST、ALT＞3UNL患者情況統計

3 討 論

ACS發生后的早期階段易損斑塊處于不穩定的狀態，特別是經過介入干預而加重對這些易損斑塊的刺激或損傷[5-6]。新的冠心病事件的發生與脂質斑塊的穩定性密切相關[7]。許多成功臨床方案(包括抗血栓形成，受體抑制劑，溶栓和血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)均可直接降低ACS發作后期嚴重并發癥的發生率，但是PCI術后冠狀動脈事件的發生率仍然很高[8]。Cleeman[9]調脂治療證實，嚴格血脂控制LDL降低1.8 mmol/L左右，ACS患者不但減少了冠狀動脈事件，還可使冠狀動脈粥樣斑塊不進展甚至逆轉。因此，早期給予強而有效的降脂治療是阻止粥樣斑塊進一步發生、發展的重要基礎。

國內外研究表明阿托伐他汀類藥物對于冠心病患者存在降脂外的多面性效應。包括抗缺血、改善內皮舒張功能、抗冠狀動脈粥樣硬化的作用、減少 LDL的鈣化、降低黏附分子表達、抑制平滑肌細胞的增生和移行及降低血小板黏附的作用等[10-13]。

本研究選擇本院老年ACS患者，在PCI圍手術期給予不同劑量的阿托伐他汀治療，A組術后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者比例顯著低于B組，且心臟事件發生率也顯著低于B組，A組術后hs-CRP濃度有明顯降低。

他汀的降脂作用在數周后才有顯著效果，但其在ACS急性期的益處主要來自于其降脂以外的多效性[14]。本研究結果表明，PCI圍手術期強化他汀治療對ACS患者顯著獲益;可顯著減輕炎癥反應;顯著降低圍手術期CK-MB＞3UNL患者的比例，即減少圍手術期心肌梗死;并減少ACS急性期心臟不良事件的發生率，且不良反應小，安全有效。但因入選病例有限，尚待進一步大規模臨床研究。

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