尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死86例臨床分析

付世全，王莉莎，張 玉

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院心內科 402260)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的危重病，是導致猝死的主要原因，發(fā)病1 h內死亡率高達50%，心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因[1]。對AMI患者來說，早期再灌注治療是其最安全的治療方法，靜脈溶栓治療可使閉塞的冠狀動脈再通，使缺血心肌得到再灌注，縮小心肌梗死范圍，搶救瀕臨死亡的心肌，改善預后，是AMI早期的一種積極有效的治療措施[2]。特別是對于沒有開展心臟介入治療的醫(yī)院更為重要。本文收集本院2004年5月至2009年5月采用尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者86例，觀察其臨床治療效果及預后，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2004年5月至2009年5月收治AMI患者86例，均符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的AMI診斷標準及治療指南[3]。其中，男57例，女29例，年齡42～ 75歲，平均56.38歲。患者就診時間在發(fā)病6 h以內 56例(A組)，6 h以上(包括6 h)至12 h內30例(B組)。梗死部位:前間壁 19例，前壁26例，下壁22例，側壁15例，下壁伴右室心梗 4例，合并高血壓19例(血壓在140～160/90～99 mm Hg)，高脂血癥大于4例，糖尿病23例。

1.2 溶栓治療患者選擇標準 持續(xù)胸痛超過30 min，舌下含服硝酸甘油后無緩解，患者無使用溶栓藥物的禁忌證，至少2個導聯ST段抬高超過0.2 mv，心肌梗死部位在下壁時，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF中2個或2個以上導聯ST段抬高超過0.1 mv，心肌酶譜升高。

1.3 治療方法 入院后立即給予患者完成相關評價，生化指標可不必等待更多時間，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護，包括血壓、心率、心律及血氧飽和度監(jiān)測。同時查心電圖、血小板計數、心肌酶譜等檢查、凝血功能監(jiān)測。立即給予尿激酶150萬U加入生理鹽水100 m L中于30 min靜脈滴完。滴完后給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每日2次，用3～5 d。阿司匹林300 mg咀嚼，每天1次，共 3 d，以后改為 100 mg/d直至患者出院。氯吡格雷大于50 mg/d，對于有高血壓患者搶救同時給予硝酸甘油10 mg加入生理鹽水250 m L或糖水250 m L中，以每分鐘10～20滴靜脈滴注，持續(xù)血壓在120/80 mm Hg左右，治療中嚴密觀察患者生命體征、監(jiān)測搶救前后心電圖ST段變化，治療后 30 、60、90、120、180 min分別做 18導聯心電圖。定期復查心肌酶譜及肌鈣蛋白，隨時觀察治療過程中有無出血征象。

1.4 冠狀動脈再通判斷標準[4](1)開始治療后3 h內，胸痛緩解或者明顯減輕。(2)心電圖明顯升高的ST段較用藥前下降大于50%。(3)出現再灌注心律失常。(4)CK-M B酶峰提前至起病小于14 h，和(或)CK峰值小于16。上述4條中，除(1)、(3)組合不能判為再通外，其余任何2條標準同時具備就可判為梗死相關血管再通。

1.5 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

86例患者經靜脈溶栓治療再通61例，再通率為70.9%，其中6 h以內組再通47例，再通率為 83.9%，6 h以上組再通14例，再通率為46.7%。溶栓治療過程中發(fā)生出血5例，其中6 h內組出血3例，6 h以上組2例，均為輕度出血，3例牙齦出血，2例咯血5～10 m L左右，無顱內出血及消化道出血，3～5 d后5例出血均停止。本組患者發(fā)病4周內死亡5例，死亡率為5.8%。其中 6 h內組死亡1例，見表1。

表1 兩組患者再通率、出血率、死亡率比較

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈內不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，血管內皮損傷、血小板被激活、釋放相關聚集物質、繼而導致血栓形成，引起冠脈動脈管腔急性狹窄或閉塞。90%的AMI患者發(fā)病早期冠脈內可見新鮮血栓，余10%的患者亦可能有血栓形成，但由于局部纖維蛋白的溶解反應而消失。AMI目前最有效的治療是介入治療，其次就是溶栓治療。中國現階段許多基層醫(yī)院尚無條件行介入治療。靜脈溶栓就成為相對安全、有效、簡單、易行的主要治療手段[5]。溶栓治療是通過激活纖溶酶原，使富含纖維蛋白的血栓發(fā)生溶解，從而使閉塞的血管再通[6]。尿激酶為從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，也可由人的腎細胞培養(yǎng)液提取，也有采用基因工程技術制取，無抗原性，不出現過敏反應。可催化纖維蛋白結合型和游離型纖溶酶原轉化為纖溶酶，而達到溶栓作用[7]，靜脈溶栓是目前治療AMI的重要有效的手段，特別是在基層醫(yī)院更是重要的方法[8]。對發(fā)病12 h內的ST段抬高性AMI患者用尿激酶溶栓，90 min冠狀動脈造影血管再通率為72.6%，說明尿激酶治療AMI有效。患者溶栓時間越早，溶栓效果越好，再通率越高，并發(fā)癥少，患者的預后也越好。本組資料顯示，發(fā)病6 h內給予溶栓治療后再通率較6 h以上明顯提高，且死亡率明顯降低，說明越早溶栓效果越好。本組6 h內再通率為 83.9%，6 h以上為46.7%，平均再通率為70.9%，與侯明英[9]、蔣亞琴[10]報道相近。總之，早期溶栓可挽救瀕臨死亡的心肌，縮小梗死范圍，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質量。靜脈溶栓治療AMI因其方便、快捷，為搶救心肌贏得了時間，深得廣大醫(yī)務人員歡迎。尿激酶溶栓價格低、安全有效、不良反應少，為目前國內溶栓常用首選藥物，溶栓的成功為轉診介入治療贏得了寶貴時間。

[1]韋慶鋒，何貴新，阮海林.急性心肌梗死院前溶栓治療的臨床研究(附 60例報告)[J].廣西醫(yī)學，2009，31(3):355.

[2]楊元俊.尿激酶靜脈溶栓治療老年急性S T段抬高心肌梗死25例臨床觀察[J].海南醫(yī)學，2006，17(12):147.

[3]中華醫(yī)學會心血管分會，中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死診斷及治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29(12):710.

[4]王樂豐，李廷輝，楊新春.急性冠脈綜合征溶栓療效評價[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:256.

[5]尹行善.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死56例[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(5):507.

[6]徐俊偉.急性心肌梗死尿激酶溶栓治療近期療效觀察[J].安徽醫(yī)藥 ，2007 ，11(6):500.

[7]王樂豐.急性冠脈綜合征溶栓治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:249.

[8]龍運玲.早期溶栓與延期溶栓對急性心肌梗死54例的療效分析[J].廣西醫(yī)學，2009，31(2):244.

[9]侯明英.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死42例[J].重慶醫(yī)學，2007，36(24):2560.

[10]蔣亞琴.尿激酶靜脈溶栓治療34例急性心肌梗塞的臨床分析[J].重慶醫(yī)學，1998，27(4):278.