取消藥品加成的影響分析

解慶東，姚紅衛（南方醫科大學南方醫院，廣州市 510515）

在“新醫改”方案中，取消醫療機構藥品加成是熱門話題。普遍認為，藥品加成是醫療機構的利潤支柱[1]，其造成了“以藥養醫”的現狀，是導致“看病貴”的直接原因。早在2005年，衛生部官員即表示將禁止醫療機構藥品加價[2]，2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投人、改革支付方式等措施完善公立醫療機構補償機制”[3]。但到目前為止，試點難以“落地”，政策難以明晰，似乎預示著取消藥品加成改革的前景難辨[4]。筆者認為以下幾點關于藥品加成的問題，也許是造成這種狀況的部分原因。

1 藥品加成是醫療政策，改革應先改革體制

在建國前夕，我國就確立了低工資制度。為保證廣大群眾在持有低工資的情況下可以看得起病，醫療服務價格自建國起就實行低價格政策，醫療機構的醫療服務價格基本上接近成本價[5]。1954年，由于提供給醫療機構的資金不足，為保證醫療機構的正常運行及發展，政府出臺了醫療機構藥品加成政策，以藥品的收入補充醫療收入的不足，并在全國醫療機構實施。從建國初期到20世紀80年代初，我國政府對醫療機構的經費補助逐年增加，醫療機構的盈虧全部由政府負擔。但是，由于政府對醫療機構的總體投入不足，對醫療機構的財政控制得比較嚴格，很難提高醫療機構工作人員的效率和積極性，出現了“看病難、手術難、住院難”的現象。為了改善這種狀況，從20世紀80年代初到現在，國家對醫療機構的經費補助實行“全額管理、定額補助、結余留用”的辦法，即國家根據編制床位進行定額補助，增收節支的結余，可用于改善醫療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。同時，國家對醫療機構的預算撥款呈下降趨勢。政府投入占醫療機構總收入的比例從20世紀80年代初的30%以上，下降到20世紀90年代的10%左右[6]。同全國其他行業一樣，醫療行業也是在這一時期得到發展，各醫療機構引進大型設備、增加診療項目、開展多種服務、強化醫療機構收入與個人利益掛鉤，在一系列開源增效過程中，藥品銷售作為占據超過醫療機構總收入40%的重要來源，在醫療機構經濟增長中發揮了至關重要的作用[7]。但同時導致醫療費用增長過快，突顯百姓“看病貴”，醫療行業不正之風屢禁不止。因此，要徹底改變現狀，只能是改變現行醫療體制。即由于游戲規則本身的不公平，而導致游戲結果的不公平，那么，無論怎樣修正和彌補游戲結果，都不能達到游戲公正[2]。

2 醫療機構依靠藥品加成發展，但“以藥養醫”成為眾矢之的

在我國現有醫療衛生制度中，醫療機構收入主要包括3個方面：藥品（包括耗材等）收入、診療服務收入、政府補貼。盡管國家因醫療機構服務的特殊性，允許其以事業單位身份進入市場，但卻只給予10%的政府津貼，實際上醫療機構均是獨立核算、自負盈虧的經濟實體。政府為了體現醫療機構的公益性和全民得到醫療保障，對醫療費用的收費標準有嚴格的規定。但收費標準的制定卻明顯地滯后，收費標準明顯低于成本，醫療收費項目定價與醫療技術的發展脫節，使得醫療機構的利潤空間越來越小，再加上政府對醫療機構的補償機制遠未到位，并逐年下降，使醫療機構的自身發展越來越艱難[1]。醫療機構要生存、發展只能利用藥品收入，最直接的結果就是“以藥養醫”成眾矢之的，百姓將“看病貴”“歸罪”于醫療機構。而國家發改委和地方政府的物價部門是藥品政府定價的主體，藥品價格由國家發改委或地方政府物價部門核定。地方政府職能部門在業務上接受中央政府職能部門的領導，但在行政經費和人事任命上則須依賴地方政府。因此，在地方保護主義的嚴重影響下，在鼓勵和促進各地方企業積極擴大銷售、提高本地企業在藥品市場的核心競爭力、發展區域經濟活力和加速地域經濟增長的背景因素下，各地的價格規范制定部門對藥品價格虛高現象表示默認。另一方面，我國藥品市場是非競爭均衡的市場結構，藥品供方表現為過度競爭的格局，數量多、規模小、產品趨同、競爭激烈[7]，由于公立醫療機構占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位，藥品生產、銷售企業的利潤主要通過醫療機構實現，自然成為這些企業的公關目標，使醫療機構成為是非之地，同時也嚴重影響了醫療機構正常的藥品管理和使用[6]。

3 藥品加成也有合理的一面

商品市場中所有的商品都有批零差，藥品也是商品，同其他行業的商品一樣具有零售價和批發價的價格差值。醫療機構作為醫藥市場的一個主要終端，獲取一定的藥品零售利潤應該是完全合理的[8]。既然醫療機構也在市場中，并且藥品從購入到發放到患者手中，需要儲存、運輸，還要調劑，況且比其它商品要承擔更多的法律風險，有投入、有損耗，必須有利潤才能維持。而且銷售藥品不能像其它普通商品根據市場變化而提高價格。如2008～2009年全國白蛋白緊張，供貨價增加，某醫療機構購入白蛋白進貨價為374元，銷售價為378元，為爭取到比較穩定的貨源還要答應供貨商一些附加條件，醫療機構經營該品種基本無利，但醫療機構不僅不能提價或有意斷貨，還要千方百計保障供應。這在其它商品中很難見到。從這個角度上來說，藥品加成有一定的合理性。

4 取消藥品加成對解決“看病貴”作用有限

2009年1月12日，新華網提供了藏藥二十五味鬼臼丸從出廠到患者手中的加價過程[9]，詳見圖1。

圖1 藥品加價過程Fig 1 Price markup process of drugs

從圖1可看出，藥品在醫療機構的價格相對生產企業的出廠價已經高出許多，除了藥廠和醫療機構，中間環節的加價占總藥價的近65%，加成并沒有使藥品價格顯著增加。所謂的藥品價格高主要是中間環節費用多，取消藥品加成顯然不能有效降低藥品價格。并且取消了藥品加成收入，只是切斷了醫療機構藥品銷售的經濟利益，“醫藥代表”與醫師的關系并不受影響，只要醫師使用“醫藥代表”推銷的藥品，醫師照樣能拿到藥品回扣[10]。所以，如果改革不是從制度開始，那么以前的“以藥養醫”中的“醫”是醫療機構，而取消藥品加成后的“醫”就有可能只是個人了，這對于有效降低醫療費用高的作用會大打折扣。

5 取消藥品加成對醫療機構可能的影響

藥價加成是醫療機構銷售藥品一直以來的慣例，成為醫院的利潤支柱，造成醫院收支主要以藥物為主，形成“以藥養醫”的格局[1]。而現實是醫療機構為了生存和發展必須不斷改善醫療條件，完善醫療手段，提高醫療技術水平，在國家對醫療機構的基本建設投資有限的情況下，不少醫療機構依靠銀行貸款，負債經營的也普遍存在。在醫療收費不能補償提供醫療服務消耗的情況下，如果財政補助不合理，再實行藥品“零加成”，負債經營或負債發展的醫療機構將無法還貸。再者，醫療機構堅持公益性質是不可動搖的改革方向，既要堅持公益性質，還要保證優質廉價的服務，使醫療機構處于兩難境地。醫療機構不是慈善部門，它只是承擔國家社會公益事業的載體。取消藥品加成收入，對本來就有經濟困難的單位更是雪上加霜[10]。在這樣的大環境下，公立醫療機構將會更多選擇轉向內部挖潛，減少服務流程中的浪費，加強費用控制，有可能很難提高醫療機構工作人員的效率和積極性。雖然增設藥事服務費的目的是考慮在取消藥品加成政策之后，在公立醫療機構改革中充分調動藥學服務人員的積極性，引導藥學服務人員鉆研業務，體現藥學服務人員的勞動價值，但是藥事服務費的分配問題及收費機制是否能體現藥學服務人員的勞動價值，是否能調動藥學服務的積極性可能將是醫療機構面臨的新困境[6]。“醫改”政策的根本目標是醫療機構不受影響，患者費用降低。但如果醫療機構不能正常運行，最終將導致患者的利益受損[11]。劉皈陽等[12]認為，允許醫院藥品加成制約著醫院藥學的良性發展，以盈利為目的藥品銷售淡化了藥學技術服務，取消藥品加成可使藥師直接參與醫療活動，深入開展臨床藥學工作，提供藥品供應的延伸和增值服務，確立藥學服務在醫療過程的地位。作為一種長遠目標是可以肯定的，由于相關體制、法規、人員素質等問題，在短期內不會有明顯的改變。

6 討論

“看病貴”問題的成因十分復雜，不能完全歸因于醫療機構，還包括公立醫療機構補償機制不健全，醫療保障制度不完善，藥品生產企業低水平重復，流通環節多、價格虛高，醫療費用的個人負擔比例過高等因素。這一問題的解決是一個系統工程，期間必須要達到多個中間目標，僅采用一個政策是無法解決的[13]。藥品占醫療機構的收入比例過高，一方面是藥品加成政策引導醫療機構、醫師用相對貴的藥品增加收入；另一方面也說明其他醫療服務項目收費過低，更凸顯了藥品收入所占比重。隨著人們生活水平的不斷提高，對健康的要求也同樣提高，為了滿足這種要求，保障目前醫療機構的正常運轉是必要的，取消藥品加成對目前醫療機構的影響巨大，因此建立完善的補償機制是取消這一不合理政策的前提。同時也應該看到，經過多年的整頓，特別是醫療機構質量管理年的檢查，醫療行業的不正之風得到了有效地遏制。藥品的集中招標使醫療機構選用藥品的權利受多方制約，并不像外界認為的只選貴藥，絕大多數醫院還是以醫療為主，但受生產企業的影響有些醫療需求的廉價藥品市場不能供應[14]。取消藥品加成作為一種行政政策，從機制上改變醫療機構的趨利性，從而遏制醫藥費用的不合理增長無疑是正確的，但政策目標的正確，并不意味著某項政策工具實施的必要性[13]。

總之，“醫改”是全球性的難題，特別是我國人口眾多、地域間差異大，解決醫療這樣的民生問題不可能一蹴而就。“醫改”涉及全社會的諸多方面，單純取消藥品加成難以從根本上解決“藥價虛高”問題，必須由政府相關部門精誠合作，建立一個健全的醫療衛生體系，包括醫藥衛生法規體系、醫藥衛生服務體系、基本醫療保障體系、藥品和醫用器材供銷體系、醫藥費用價格管理體系、財政經費保障體系以及醫藥衛生監督管理體系等的基礎上，齊抓共管，形成合力才有希望[8]。

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