寧夏村級衛生室處方費用及影響因素分析

湯榕，馮天義，李吳萍#，劉鴻宇，張鵬舉，李巧（.寧夏醫科大學管理學院，銀川市750004；.寧夏醫科大學公共衛生學院，銀川市 750004）

“新醫改”政策堅持衛生事業公益性的屬性，提出了統籌配置城鄉之間醫療資源，滿足人民群眾基本醫療服務需求，切實緩解群眾“看病貴、看病難”問題。村衛生室是農村三級衛生服務網的網底，是農村居民獲得醫療和衛生保健最基本的衛生服務單位，在推進“新醫改”政策和國家基本藥物制度中，需要深入了解農村衛生服務狀況。為此，筆者選擇寧夏鹽池縣1 193張村衛生室處方，通過多元逐步回歸分析方法篩選出影響村衛生室處方費用的主要影響因素，以為指導合理用藥，減輕農民經濟負擔，提高農村衛生服務能力，制定基本醫療服務的可及性和公平性政策措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

寧夏鹽池縣8個鄉鎮的22所村衛生室，抽取各村衛生室2008年的處方。

1.2 抽樣方法

采用多階段分層機械抽樣的方法，每個鄉鎮按各村的社會經濟狀況（好、中、差）分層，再按比例隨機抽取了22個開展基本醫療服務的村衛生室，以每村衛生室抽取60份的原則，對2008年度處方進行機械抽樣，應抽取1 320份處方，但由于個別村衛生室不足60份，實際獲取處方1 249份，除去字跡不清晰及書寫不規范的處方，有效處方1 193份，有效率95.5%。

1.3 統計學方法

通過Epi Data 3.02軟件進行數據錄入及邏輯校驗，采用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，采用描述性統計分析，影響因素采用多元逐步回歸分析。

2 結果與分析

2.1 處方費用基本情況

2.1.1 平均費用和中位數。1 193張處方中，單張處方最高費用167.63元，最低為0.29元，處方平均費用9.56元，中位數費用4.40元；聯合用藥處方數占52.6%，聯合用藥處方平均費用13.53元，中位數費用6.83元；聯用抗微生物藥[1]處方數占6.9%，聯用抗微生物藥處方平均費用26.77元，中位數費用17.6元；靜脈用藥處方占7.3%，靜脈用藥處方平均費用為33.66元，中位數費用27.94元；肌肉注射處方占2.4%，肌肉注射處方平均費用為14.82元，中位數費用14.90元。

2.1.2 分段統計。由表1可知，村衛生室處方費用呈正偏態分布，處方費用＜10.0元的處方占73.8%，處方費用10.0～20.0元之間的處方占15.0%，處方費用≥20元的處方占11.2%。

表1 村衛生室處方費用分布情況Tab 1 Distribution of prescription expenditure of village clinics

2.2 多因素分析

2.2.1 變量賦值。處方費用經對數轉換后近似于正態分布[1～3]，以處方費用的對數值為因變量，以性別、年齡、是否患2種病、是否聯合用藥、是否用抗微生物藥、是否聯用抗微生物藥[4]、是否肌肉注射、是否靜脈用藥、患病類型、就診的季節等10個可能影響因素為自變量，其中對患病類型、就診的季節設定啞變量，結果見表2。

2.2.2 多因素回歸分析結果。經多元逐步回歸分析，是否靜脈用藥、是否肌肉注射、是否聯合用藥、是否聯用抗微生物藥、呼吸系統疾病、消化系統疾病、秋季、夏季、冬季9個因素對處方費用的影響有統計學意義，其中處方費用與是否靜脈用藥、是否肌肉注射、是否聯合用藥、是否聯用抗微生物藥、季節（夏季、秋季、冬季）等因素成正相關。依據標準回歸系數的大小，對處方費用影響的因素依次為是否靜脈用藥、秋季、是否聯合用藥、呼吸系統疾病、夏季、消化系統疾病、冬季、是否聯用抗微生物藥、是否肌肉注射，結果詳見表3。

3 討論

《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）是醫療衛生機構配備使用藥品的依據。此次調查的1 193份處方中，單個費用≤50元的有33份，占2.8%，分析其原因不乏實際存在受藥品利益的驅動而導致不合理大額處方等不合理用藥的現象。

由回歸分析結果可見，是否聯合用藥為處方費用產生的主要因素之一。其中在是否聯用抗微生物藥的調查中發現，常用的有喹諾酮類的環丙沙星、頭孢菌素類的頭孢氨芐、青霉素類的阿莫西林，其處方數占6.9%，處方平均費用26.77元。從合理用藥的經濟性來講，應以安全、合理、盡可能少的藥物和盡可能低的費用來達到最大的治療效果，盲目、不合理的聯合用藥不但增加患者不必要的經濟負擔，而且會導致不良反應的發生[2]。

在給藥方式上，單獨使用靜脈用藥的平均處方費用最高達33.66元，其次是肌肉注射給藥方式為14.82元，說明在西部農村貧困地區疾病診治過程中，靜脈用藥的使用會增加處方費用，不但加重農村居民更多的經濟負擔，而且增大不良反應發生的幾率。

通過對處方費用影響因素多元逐步回歸分析發現，有靜脈用藥的處方費用高于無靜脈用藥的處方，有肌肉注射的處方費用高于無肌肉注射的處方，聯合用藥的處方費用高于未聯合用藥的處方，聯用抗微生物藥的處方費用高于未聯用抗微生物藥的處方，夏季、秋季、冬季的處方費用較春季高（春季＝0），呼吸系統疾病和消化系統疾病的處方費用低于其他類疾病，這與相關研究結果[1，5～7]類似。

表2 村衛生室處方費用影響因素及賦值Tab 2 Influence factors and variable assignment of prescription expenditure of village clinics

表3 村衛生室處方費用影響因素的多元回歸結果Tab 3 Multivariate regression results of influence factors of prescrip tion expenditure of village clinics

4 建議

由于信息不對稱性在農村地區更為明顯，誘導需求發生的可能性大大增強，醫師處方行為與處方費用密切相關，進而影響到農民獲得基本醫療服務的可及性和公平性。可見，村衛生室醫師處方行為是控制處方費用的重點。建議將以進一步完善對農村醫療機構的補償形式，切斷藥品與醫務人員直接的經濟聯系，促進合理用藥。同時，應加強對村級醫師藥理知識的培訓和考核，并把重點放在《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）的落實方面，杜絕藥物的不合理使用，切實保障群眾身體健康。

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