開放性四肢傷創面病原菌監測分析

王 穎,李武平,孫惠英,劉 冰,宋向陽

開放性四肢傷創面病原菌監測分析

王 穎,李武平,孫惠英,劉 冰,宋向陽

1)為2009年度西京醫院學科助推計劃資助項目,編號:XJZ T09H05。

交通運輸、機械制造等現代工業的迅速發展,使得由此造成的各種創傷呈逐年增加趨勢,各種鈍性及銳器傷頻頻發生,導致血管、神經、肌肉、骨骼受損,開放性創傷占據了很大部分。開放性傷口合并感染是創傷外科治療上的一個難題,感染一直是創傷病人的主要死亡原因,而創面是感染的主要病原菌侵入途徑。開放性骨折常合并不同程度的軟組織損傷,污染創面極易合并感染;王樞群[1]報道,開放性骨折創面在來院時至少70%有細菌生長。因此,根據創傷部位及創傷類型更細致、具體的分析創面病原菌檢出情況,為后期臨床抗感染治療提供依據就顯得尤為重要,為盡快轉入目標性治療,病原菌的監測應貫穿整個療程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月—2009年9月我院急診入院的四肢開放性創傷病人229例,其中男190例,女39例;年齡3歲～67歲(32.72歲±13.79歲);手足傷167例,四肢肢體傷 62例;鈍性傷141例,銳器傷 88例;單處傷 212例,多發傷17例;骨折176例,完全離斷91例,受傷至就診時間為1.0 h～10.9 h(4.17 h±3.04 h)。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照創傷類型(鈍性傷、銳器傷)、創傷部位(手足、四肢肢體)、傷情(單處傷、多發傷)、受傷至入院時間分別加以分組討論。

1.2.2 標本采集 病人于入院時,清創后進行創面病原菌標本采集。標本采集方法采用無菌棉拭子于創面及創傷深部進行涂抹,蘸取滲液及(或)分泌物,立即送檢驗科,由專人進行病原菌培養。

1.2.3 統計學方法 運用SPSS 13.0軟件進行 χ2檢驗、方差分析、Kruskal-Wallis檢驗。比較不同創傷類型、不同創傷部位、創傷情況及不同入院時間創面病原菌。

2 結果

2.1 病原菌菌譜檢出情況 清創前共檢出病原菌15種,共255株,具體情況見表1;清創后檢出病原菌3種,分別為產氣腸桿菌、表皮葡萄球菌、細球菌。152例病人均未發生感染。

表1 病原菌菌譜檢出情況

2.2 病原菌檢出情況 147例病人清創前檢出病原菌,陽性率為64.2%,清創后僅2例病人病原菌培養陽性。王文勝等[2]對開放性手外傷創面進行病原學檢驗,發現帶菌陽性率為72.5%,以革蘭陽性菌為主,占77.6%,其中表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌占43.1%,與本研究結果不完全一致。王亞榮等[3]的研究顯示,開放性損傷發生后就診時間延長,術后感染率就會隨之上升。大于8 h就診,傷口的感染率會大大增加,與本研究不同病原菌檢出率存在差異。不同分組方法病原菌檢出情況見表2。

表2 各組病原菌檢出情況

2.3 病原菌菌種數檢出情況 147例病人病原菌檢出陽性,菌種數為1種～4種,其中檢出 1種病原菌 61例,2種80例,3種4例,4種2例。具體病原菌菌種數檢出情況見表3。

表3 病原菌菌種檢出情況

3 討論

3.1 污染創面病原菌檢出情況 本研究結果顯示,147例病人清創前共檢出病原菌15種,革蘭陽性菌檢出率較高,表皮葡萄球菌檢出率占首位,而金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌檢出率相對較低,因此應選用革蘭陽性菌敏感藥物進行預防性抗感染治療。總體革蘭陰性菌檢出量高于革蘭陽性菌,與文獻報道一致[4,5],而何愛詠等[6,7]的檢測結果卻顯示,革蘭陽性菌的高檢出率可能與地區、醫院差異有關。早期合理預防性抗感染治療、及時徹底清創、嚴格的消毒隔離技術對感染率降低有至關重要的作用。

3.2 清創可有效降低創面感染率 由于開放性損傷大多創面污染嚴重,要避免創面感染的首要措施就是徹底、及時的清創。徹底的清創術是預防感染的根本措施,國內很多報道都強調了清創在開放性損傷中的重要性[8]。Gustilo等[9]亦將徹底的清創術置于預防開放性創面感染措施的首位。我院采用過氧化氫、甲硝唑、碘伏相聯合,在手術前、關閉傷口前均要進行清創消毒的方法達到了徹底清創的目的。清創后病原菌檢出率遠低于王文勝等[2]報道的28.8%。本研究結果發現,創傷后不同就診時間組創面病原菌檢出率存在差異,創傷后就診時間<6 h組的病菌檢出率低。由此可見創傷后及早就診也是提高清創效果,降低創面感染發生的措施之一。

3.3 合理選用敏感抗菌藥物 由于此類創傷污染嚴重,手術前等圍術期的抗感染治療十分有必要,但抗菌藥物的廣泛應用使得耐藥菌大量生成。選用敏感的抗菌藥物達到最佳療效已成為眾多專家研究的重點。革蘭陽性菌對萬古霉素、利福平的高敏感性已得到廣泛的認可[4],王君韜等[7]報道,復方新諾明、左氧氟沙星對革蘭陽性菌的有效率仍大于75%,宋世平等[10]則認為,頭孢呋辛、阿米卡星仍可作為革蘭陽性菌感染的優選藥物。關于革蘭陰性菌敏感及耐受藥物的研究差異較大。袁正寬等[4]報道,其對哌拉西林、阿米卡星敏感,而王化芬等[11]報道這兩種抗菌藥物被列入耐受藥物的名單。有報道,骨科感染的主要病原菌為大腸埃希菌與銅綠假單胞菌,與其他報道相近,但在抗菌藥物的敏感程度上存在很大差異,這可能仍然與環境、消毒滅菌措施不同有關[4]。有研究對18歲以上開放性損傷病人于手術前均預防性使用夫西地酸,其對革蘭陽性菌、多種厭氧菌等具有很強的抗菌活性,尤其對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、梭狀芽孢菌屬、棒狀桿菌非常敏感,對骨與關節感染、外科以及創傷感染、皮膚感染等具有良好的療效[12]。本組病人住院期間配合使用抗菌藥物,152例無一例感染。抗菌藥物使用情況為:哌拉西林舒巴坦鈉99例、阿莫西林鈉氟氯西林鈉20例、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉22例、頭孢硫咪1例、頭孢唑啉鈉舒巴坦鈉 7例、甲砜霉素甘氨酸酯4例,抗感染效果顯著,均為三線抗菌藥,其中有6例病人為聯合用藥。孫惠英等[13]曾對該院手術病人醫院感染與抗菌藥物應用的關系進行研究,結果顯示,使用三線抗菌藥物的病人感染率比使用一線、二線抗菌藥物的病人高,有統計學意義。雖然152例零感染率的結果讓人欣喜,但在維持此抗感染效果的基礎上更加合理的選擇抗菌藥物、合理用藥時間尚需更多的研究。

3.4 其他控制措施 由于此類四肢傷均為開放性損傷,污染嚴重,而縫合創面的感染大多在24 h～72 h內達到高峰[14],有研究表明,縫合術后首次換藥時間越推后,感染率就越高,術后24 h～48 h內換藥最好[15]。而顏長江等[16,17]的研究顯示,換藥時間間隔3 d比間隔1 d傷口的愈合情況要好。選擇適當的換藥時間結合正確、個性化的換藥方法,盡可能降低感染率。同時在日常護理及換藥等操作時嚴格遵守無菌原則,嚴格手衛生,切實切斷醫院感染傳播途徑。

4 小結

各種開放性損傷包括四肢傷的高感染率已引起廣泛重視。及時就診、徹底清創、合理抗菌治療、早期換藥、嚴格手衛生成為降低感染率的有效方法。探討更有效的治療方法尚需進一步深入研究。

[1] 王樞群.醫院感染學[J].重慶:科學技術文獻出版社重慶分社,1990:309-350.

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[3] 王亞榮,武瑞艷,王春華.不同時間就診的開放性損傷感染病原菌調查[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(12):1783.

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[15] 張洪英,周興慶.縫合術后傷口感染與首次換藥時間關系初探[J].實用護理雜志,1992,8(1):21.

[16] 顏長江,馬清仙,史敬軼.換藥間隔時間對創面愈合的影響[J].山西醫藥雜志,2008,37(2):131.

[17] 馮宗珍.縫合術后換藥間隔時間對創面愈合影響的研究[J].全科護理,2009,7(9C):2470-2471.

(本文編輯 孫玉梅)

Monitoring and analysis of pathogenic bacteria on wound surface of patients with open trauma of extremities

Wang Ying,Li Wuping,Sun Huiying,et al
(Affiliated Xijing Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

[目的]觀察不同創傷類型、不同部位、不同傷情、不同入院時間病人創面病原菌檢出及病原菌菌種數檢出情況。[方法]對2009年4月—2009年9月急診入院的229例四肢開放性創傷病人于入院時及手術清創后分別采集創面滲出液及(或)分泌物進行病原菌培養。[結果]229例病人中多發傷比單處傷病原菌檢出率高;不同受傷至就診時間組在病原菌檢出率及病原菌菌種檢出數差異均有統計學意義。其他因素對病原菌及菌種檢出數的影響,均無統計學意義。[結論]病人創傷部位越多,受傷至入院時間越長,創面病原菌檢出率越高;受傷至入院時間延長,創面病原菌菌種檢出數越多。盡早、及時、徹底的清創是降低創面感染的前提。

創傷;病原菌;感染

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.017

1009-6493(2010)6A-1448-03

王穎(1983—),女,山東省煙臺人,碩士在讀,從事重癥監護與感染控制研究,工作單位:710032,中國人民解放軍第四軍醫大學附屬西京醫院;李武平(通訊作者)、孫惠英、劉冰、宋向陽工作單位:710032,中國人民解放軍第四軍醫大學附屬西京醫院。

2009-12-17;

2010-05-11)