原發性肝癌切除術后門靜脈血栓形成的臨床分析

王征 樊嘉 周儉 吳志全 邱雙健 孫惠川 黃曉武 孫健

(復旦大學附屬中山醫院肝癌研究所,上海 200032)

門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成是指發生在門靜脈系統,包括門靜脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈的血栓。PVT是原發性肝癌(以下簡稱“肝癌”)肝切除術后少見的血管并發癥,但它是導致術后肝功能喪失和術者死亡的原因之一,幾乎未見相關文獻報道。本文回顧分析5例肝癌切除術后發生PVT的臨床資料,為進一步研究其發生機制及盡早處理提供借鑒。

1 資料與方法

回顧分析2009年1月—2010年3月復旦大學附屬中山醫院肝癌研究所連續1269例因肝癌行肝切除患者的臨床資料,其中5例患者發生了PVT。PVT的診斷由至少1項影像學檢查證實。收集的數據包括發生PVT患者的人口統計學特征、手術方式(具體手術切除方式、是否行肝門阻斷、肝門阻斷時間等)、術后臨床化驗指標(術后第 1、3、5、7天)、相關的影像學檢查結果、臨床處理及預后。

2 結 果

肝癌切除患者中共有5例發生PVT(發生率0.4%),均為男性,其中4例門靜脈主干血栓均死亡,1例門靜脈右支部分血栓治療后存活。發生PVT的患者中4例行肝右葉部分切除術、1例經右半肝切除術;3例術中行肝門阻斷,阻斷時間平均為17min;術后均用了凝血酶原復合物等抗凝藥物;術后凝血功能(INR等)均未恢復正常。術后第2天彩超和(或)CT確診為PVT形成者1例、術后第3天確診者2例,術后第6天確診者2例。1例門靜脈右支部分血栓形成的患者予抗凝治療后血栓未進一步擴大,肝功能穩定并逐漸恢復至正常。其余4例門靜脈主干血栓的患者術后肝功能一度好轉后,以谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)短時間內急劇升高為初發表現,血栓發生的早期膽紅素升高并不明顯,之后迅速升高進而肝功能進行性惡化,2周內發生死亡。PVT完全阻斷了門靜脈血流者予抗凝等內科保守治療均無效,1例予腸系膜上動脈置管間接溶栓亦失敗。5例患者病例資料見表1。

表1 5例PVT患者的病例資料

3 討 論

PVT分原發性和繼發性,小兒時期發生的PVT多為原發性,成人則多為繼發性。有慢性終末期肝病的患者合并有 PVT的發生率為 2%～39%[1],肝移植術后PVT的發生率為1%～3%[2],脾切除術后PVT發生率為0.5%～22%[3],但肝癌切除術后PVT的發生率未見相關文獻報道,本研究的PVT發生率為0.4%。肝癌切除術后PVT一旦形成,預后極差,但由于其發生率較低,目前仍未引起肝外科醫師的足夠重視。

肝癌切除術后PVT形成的確切原因不明,傾向于多因素綜合作用的結果,可能與術前門靜脈高壓、血流緩慢,術中肝門阻斷致門靜脈內皮損傷,術后凝血功能的紊亂等有關。雖然本研究資料表明,PVT患者術后凝血指標均顯示為低凝狀態,但由于肝硬化患者肝臟合成凝血因子、抗凝血酶以及清除組織纖溶酶原激活物能力下降[4],因此,一旦有外源性因素(如使用凝血因子)打破其脆弱的平衡可使血液處于高凝狀態,容易形成血栓。術中盡量不阻斷肝門、保持肝靜脈血液回流的通暢、術后不用促凝藥物可能有助于PVT的預防。

凝血酶原基因20210A突變、亞甲基一四氫葉酸還原酶基因T T677突變、因子V Leiden等易血栓遺傳因素已被證明與肝硬化 PVT形成密切相關[5-6],但遺傳因素與肝癌切除術后PVT形成是否相關仍需進一步研究。

本研究中肝癌切除術后PVT均發生于術后1周內,血栓一旦形成迅速蔓延至整個門靜脈系統,早期發現、早期處理,是防治肝癌切除術后PVT的關鍵。急性PVT以腹痛、腹瀉和發熱為典型表現,肝癌切除術后PVT的臨床表現由于手術的干擾常不典型,但血生化指標以谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶短時間內急劇升高為初發表現,尤其在術后肝功能逐漸好轉后出現,高度提示PVT形成的可能。有研究[7]認為,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、VIII因子、D-二聚體異常是肝硬化患者PVT發生的高危因素,其可能亦具有早期預測肝癌切除術后PVT發生的作用。肝癌切除術后1周內密切隨訪肝功能及凝血指標的變化,多普勒超聲監測門靜脈血流,有助于PVT的早期發現、早期診斷。CT及數字減影血管造影(DSA)有助于PVT的進一步確診。肝癌切除術后是否需常規使用抗凝和祛聚藥物值得進一步深入探討。

門靜脈部分血栓初步形成時,予低分子肝素等抗凝治療患者的預后較好。本研究中1例存活者為肝癌切除術后門靜脈部分血栓初步形成時,即予低分子肝素等抗凝治療,血栓未能進一步擴大,說明在門靜脈主干血栓完全阻斷門靜脈血流之前進行抗凝治療,肝功能還有挽救的希望。而一旦發生PVT完全阻斷了門靜脈血流的患者,側支循環尚未建立,肝功能無法代償、會在短期內急劇惡化直至死亡。手術取栓由于肝功能惡化、凝血功能異常,患者無法耐受,且手術也無法完全取盡血栓。介入溶栓治療可能是搶救成功的唯一希望。經導管向腸系膜上動脈灌注溶栓藥物,方法簡便、安全,但僅適于早期無側支循環的急性PVT。經皮途徑的介入治療,操作相對簡單、費用低,但大量腹水及凝血功能障礙者禁忌[8-9]。經頸靜脈途徑介入治療,通過經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)局部碎栓加溶栓,球囊擴張;操作相對復雜,費用高,但成功率較高[10]。具體選用何種方法應依據患者的一般情況、PVT的嚴重情況、以及當時所具有的技術條件決定。目前介入溶栓的經驗僅局限于脾切除術后及肝硬化合并PVT的患者[11]。肝癌切除術患者由于手術中分離肝臟、周圍側支血管的離斷,手術創傷的打擊,以及合并的肝硬化基礎,治療條件復雜、預后差,一旦確診應作積極的治療(如經皮或經頸靜脈途徑的直接溶栓治療)。

總之,PVT是肝癌切除術后一種少見的,但卻是致命的血管并發癥,肝癌切除術后若肝功能指標如谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶等短時間內急劇升高,應考慮到PVT形成的可能,其確切的發病機制、有效的預防及治療方法需引起重視和進一步研究。

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