化學灼傷328例臨床分析

李衛 陸平言 吳曉峰

(復旦大學附屬金山醫院化學傷害應急救治中心燒傷科,上海 200540)

化學灼傷在燒傷致傷因素中占第2位[1],近年來有逐漸增加的趨勢。我院于2002年6月—2007年5月共收治化學灼傷患者328例,占同期住院燒傷患者數的28%,本文就其臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共328例患者,其中男性289例,女性39例;年齡2～65歲;灼傷面積0.5%～95%,平均(25.7±30.5)%;Ⅲ度灼傷面積 0.5%～85%,平均(19.9±23.3%)。灼傷部位：頭面頸部98例(29.9%),軀干 56例(17.1%),上肢 101例(30.8%),下肢26例(7.9%),臀會陰5例(1.5%),多部位(3個以上)42例(4.6%)。其中合并吸入性損傷12例,合并眼灼傷54例,合并復合傷31例,合并化學物中毒38例。

1.2 致傷原因 運輸、搬運、保存過程中容器破裂或溢出,檢修配合失誤,違章操作以及生產裝置爆炸等與工作有關的因素造成化學灼傷306例(93.3%),居民因缺乏有關常識誤拿誤用化學物質致傷15例(4.6%),人為化學物質襲擊致傷7例(2.1%)。

1.3 致傷主要物質 酸、堿、黃磷、瀝青、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及多成分化學熱液等,詳見表1。

表1 各種化學物質致傷的病例數

1.4 灼傷即刻創面處理 灼傷后立即大量清水沖洗持續30 min以上者21例(6.4%),沖洗10～30 min者52例(15.9%),沖洗10 min以下者134例(40.9%),來院前創面未處理者121例(36.9%)。

2 結 果

328例患者中,有125例(38.1%)在傷后1周內行切削痂植皮手術。328例患者出院時有319例(97.3%)治愈,9例(2.5%)死亡,3例4只眼睛失明。死亡病例平均燒傷面積(88.9±5.4)%,Ⅲ度面積(67.3±13.1)%,均伴有不同程度的吸入性損傷。其中4例死于呼吸衰竭,2例死于創面膿毒癥,3例死于多器官功能衰竭。

3 討 論

我院是上海市化學傷害事故定點救治醫院,負責周邊數千家各型化工企業化學傷害的醫療救治工作[2]。本組化學灼傷患者328例,占同期住院燒傷患者數的28%。致傷原因以工傷為主;致傷物質多樣化,但仍以酸灼傷最為多見,特別是氫氟酸灼傷多發,主要是因為周邊許多的服裝廠廣泛使用氫氟酸作為除銹劑;隨著近年來石灰在房屋建造中的逐漸被淘汰,石灰灼傷病例逐年減少,但瀝青灼傷仍較多見。

化學灼傷后的現場急救和早期處理十分重要。一般來說,化學致傷物質與皮膚接觸時間較單純的熱力燒傷長,灼傷損害呈進行性,直到該化學物質在組織中反應或中和完畢為止。許多化學物質可經灼傷創面吸收導致中毒,引起肝、腎等臟器的損害,甚至造成急性腎功能衰竭等嚴重并發癥。因此迅速脫離現場,及時洗消是防止化學物繼續損害人體的最重要措施。傷后最簡單、有效的處理方法是立即脫去污染衣物,大量清水沖洗30 min以上。用冷清水沖洗創面除可機械清創、稀釋和清除化學物質、減少創面損傷、減低燒傷深度以外,還可降低局部皮膚及皮下組織溫度,減輕毛細血管擴張及血管壁的通透性,減少滲出及刺激網狀內皮系統,減少毒物吸收,使組織損傷控制在最小范圍內,還可減輕疼痛,從而促進創面修復。對于一些特殊部位如顏面部、雙眼的化學灼傷現場應優先處理,以避免或減輕毀容、失明等嚴重后遺癥。本組病例中傷后立即清水沖洗30 min以上者僅占6.4%,而有1/3以上的傷者來院前未作任何洗消,反映出當前在崗工人普遍缺乏這方面的急救知識。

某些化學物質除引起局部組織灼傷外,還可經創面吸收引起全身中毒和某些臟器損傷。因此在處理化學灼傷時,必須考慮有無吸收中毒的可能,及早采取有效的針對性救治措施。如氫氟酸吸收可使血清中鈣、鎂離子濃度降低并引起心肌組織損傷和心肌相關酶譜、血管活性物質含量的改變[3],嚴重者心肌收縮力下降,發生心室顫動甚至死亡,因而在氫氟酸灼傷的救治中強調局部及全身應用葡萄糖酸鈣并監測血鈣變化;氯乙酸中毒可影響人體重要酶類(如磷酸丙糖脫氫酶)的代謝,國內外均有小面積氯乙酸灼傷致死的報告,在救治中除全身支持外,還必須監測心肌酶譜、肝腎等重要臟器功能變化;苯酚中毒可引起中樞抑制、血管內溶血及嚴重腎功能損害,其救治中應強調局部用乙醇、聚乙二醇等擦洗去除殘留苯酚,早期利尿治療保護腎功能;氰化物中毒可阻斷氧化過程中的電子傳遞,使組織細胞無法利用氧,造成“細胞窒息”,在救治中應早期應用亞硝酸異戊酯、4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)或亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉解毒法進行解毒;硫酸二甲酯灼傷應重視其對呼吸系統的損害,疑有吸入性損傷者應早期氣管切開,并積極治療肺水腫。

在化學灼傷的救治中,大多數致傷物質無特效解毒劑或中和劑,只能對心、腦、肝、腎等重要臟器進行對癥治療,因此對深度化學灼傷創面及早進行切削痂和覆蓋就顯得至關重要。早期切削痂植皮手術不僅可以阻止創面殘留的致傷化學物質對局部組織的進行性損害,減少創面感染機會,還可有效防止有害化學物質的進一步吸收中毒,因而化學灼傷的切削痂指征應該較一般熱力燒傷寬松。對于特殊部位深度化學灼傷本身就意味著毀容和某種程度的致殘,更應早期行切削痂植皮術。早期應用整形的方法進行中厚、全層植皮或皮瓣移植,有利于減輕毀容和功能恢復。另外,由于化學灼傷后平時駐留于毛囊、皮脂腺、汗腺的微生物亦同時被致傷化學物質殺滅,創面感染發生較晚[4],所以早期切削痂植皮術對減少創面及全身感染有著更為重要的意義。

1 虞俊杰,呂國忠,董莉亞.198例化學燒傷的臨床分析[J].江蘇醫藥,2007,33(7)：347.

2 李衛,陸平言,申捷.成批化學燒傷患者的救治[J].中華急診醫學雜志,2007,16(9)：913-914.

3 閻峰,阮士榮,胡安軍,等.家兔氫氟酸燒傷后血管活性物質含量的變化[J].中華燒傷雜志,2003,19(6)：367.

4 Li YY,Liu Y.Analysis of 155 patients with chemical injury：a 5-year experience[J].Burns,1993,19(6)：516-518.