肝硬化上消化道出血臨床分析20例

張麗麗

肝硬化并發上消化道出血在臨床上較為常見，而上消化道出血又是肝性腦病的主要誘因之一，本文就肝硬化并發上消化道出血的影響因素及出血后并發肝性腦病的影響因素進行分析，提高認識，較早預見可能發生的出血及肝性腦病，進一步積極防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1997至2007年勝利石油管理局河口醫院收治的肝硬化并發上消化道出血病例20例，乙型肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化1例，肝硬化病史2～30年，5例為第二次上消化道出血，男17例，女3例，年齡19～70歲，平均年齡（52±11.7）歲，分別就年齡、出血發生季節、誘因、出血量、肝功能分級、是否并發肝性腦病及預后影響因素進行比較分析。

1.2 臨床癥狀

20例出血患者，僅出現血便者5例，血便伴有嘔血者15例；根據患者血壓、脈搏、嘔血量、臨床癥狀、休克指數等判斷患者出血量＞1000mL，診斷為消化道大出血者11例，＜1000mL者9例；按照Child Pugh肝功能分級計分法進行肝功能分級，A級者2例，B級者10例，C級者8例；出血后并發明顯肝性腦病出現煩躁、意識不清者4例，均在72h內發生，最短1例發生于出血后33h，抗肝性腦病治療效果好，均在3～4d后意識轉清；20例患者中死亡10例，占出血患者50%，因出血量大止血效果差直接死亡者5例，占出血患者25%，止血效果好，因后期并發癥死亡者5例，4例死于肝功能衰竭，1例死于腎功能衰竭。

2 結 果

2.1 上消化道出血誘發因素構成

20例上消化道出血患者無明顯誘因者7例，食用干硬難消化食物及飲酒誘發者4例，因胃腸炎出現嘔吐、腹瀉誘發者5例，劇烈運動誘發者2例（此2例均為年輕患者），腹部受暴力沖擊誘發者1例。患者年齡、季節分布見表1、2。

表1 上消化道出血患者年齡分布

表2 上消化道出血季節分布

2.2 患者出血量、肝功能分級與并發肝性腦病關系

見表3～表5。

2.3 患者出血量、Child Pugh肝功能分級與病死率關系

出血量＜1000mL者9例，死亡3例（33.33%），出血量＞1000mL者11例，死亡7例（63.64%）；肝功能A級2例，死亡0例，肝功能B級10例，死亡4例（40.00%），肝功能C級8例，死亡6例（75.00%）。

3 討 論

上消化道出血為肝硬化最常見的并發癥，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或并發肝性腦病，病死率很高。出血病因最常見的是食管、胃底靜脈曲張破裂外，其次是門脈高壓性胃病出血。本組資料結果顯示，肝硬化并發消化道出血的主要年齡段為40～69歲，占總出血患者的比例為80%，提示慢性肝病患者在40歲以后，應將胃鏡檢查作為常規檢查，以了解食管及胃情況，根據檢查采取有效措施，減少消化道出血發生。肝功能分級A與B級、C級出血的發生有統計學意義，肝功能越差，出血發生率越高，因此改善肝功能對減少上消化道出血的發生具有重要意義。冬春季與夏秋季出血的發生亦有統計學意義，冬春季肝硬化患者更容易發生上消化道出血，而冬季與春季出血的發生也有統計學意義，冬季又比春季更易發生出血。本組大部分患者發生上消化道出血有明顯誘因，主要誘因是飲食不當，故避免飲酒、進食干硬食物、進食不潔食物引發胃腸道感染對減少肝硬化患者發生上消化道出血亦具有重要意義。

表3 出血量與并發肝性腦病關系

表4 肝功能分級與并發肝性腦病關系

表5 肝功能分級與出血關系

肝硬化合并上消化道出血時低血容量與缺氧可導致腎前性氮質血癥使用氨增高，血液殘留在胃腸道中可分解產生大量的氨，經胃腸道吸收入血，大出血可導致腦缺血降低腦對氨毒的耐受性進一步誘發肝性腦病。本結果顯示肝功能分級A、B級與C級出血后肝性腦病的發生有統計學意義，肝功能越差，肝性腦病的發生率越高，而出血量大于、＜1000mL與肝性腦病的發生無統計學意義，有此推斷消化道出血并發的肝性腦病發生的決定因素為肝功能，患者出現消化道出血后，多會及時就診，就診后補充血容量及止血治療為搶救的重要措施，故低血容量在誘發肝性腦病中作用不大。本次20例上消化道出血患者中有4例發生肝性腦病，表現為煩躁、狂躁、意識不清及中度昏迷，出現肝性腦病的時間為出血后33～60h，但經應用支鏈氨基酸、谷氨酸鈉、精氨酸、清潔及乳果糖灌腸、服用抗生素降低腸道細菌產氨、甘露醇防治腦水腫等治療，均在3～4d后意識轉清，由此分析，由消化道出血誘發的肝性腦病，在積極去除誘因后，治療效果較好，因此對于上消化道出血并發肝性腦病患者綜合性治療提高肝功能，積極預防及去除肝性腦病誘因，可促使肝性腦病患者蘇醒，降低病死率，提高搶救成功率。

肝硬化并上消化道出血患者的病死率，除與患者的出血量多少有關，另一個重要因素為患者的肝功能狀況，肝功能越差，患者出血后越易出現慢加急性肝功能衰竭，導致死亡，故在積極止血治療的同時，應積極抗病毒及綜合治療改善肝功能，方能進一步降低患者病死率。

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