迎接11月2日

劉琳

執著于“世界肺炎日”的人們正迎“難”而上,以各種方式敦促聯合國盡早地在世界艾滋病日、世界防治結核病日等寥寥五六個涉及健康醫療的紀念日中再添上一個新的公共衛生日。

11月2日,此時此刻提起這個半年后的日子,大概普通人都不會有閑心關注那是什么特別的日子,會有什么特別的意義。但對另一些人來說,多年來他們一直為這個日子及其所代表的意義奔忙著。這些人包括醫生、科學家、藥物研發生產機構、相關組織的工作人員、志愿者……

2010年11月2日,是第二個“世界肺炎日”。在去年首個“世界肺炎日”,由全球近百個組織和機構組成的聯盟——全球消滅兒童肺炎聯盟(The GlobalCoalition Against ChildPneumonia)以各種方式向聯合國提議將每年11月2日列為”世界肺炎日“,以號召更多人們關注肺炎——兒童健康的頭號殺手。

確實,聯合國的日歷看上去已經過于繁忙——為了提升人們對某一問題關注度的紀念日把聯合國日歷填得滿滿當當的。早在5年前,由聯合國確定的國際日、國際周乃至國際年就達到了60個,平均每6天一個,其內容可謂包羅萬象,有涉及面廣泛的世界氣象日、世界衛生日、世界電信日、世界郵政日、世界糧食日甚至世界電視日等,也有針對性較強的消除種族歧視國際日、受侵略戕害無辜兒童國際日、保護臭氧層國際日、根除貧困國際日等。聯合國每年究竟有多少個紀念日,幾乎沒有確切的統計數字。從2月2日世界濕地日一直到12月29日生物多樣化國際日,聯合國及其下屬機構看上去一整年都在忙于安排配合這些紀念日宣傳的媒體活動。大概有鑒于此,近年來,聯合國似乎有意無意地對紀念日的確定實行了“收緊”政策。

但執著于“世界肺炎日”的人們打算迎“難”而上。今年3月中旬,在以色列特拉維夫舉行的第七屆國際肺炎鏈球菌及肺炎鏈球菌性疾病研討會(InternationalSymposiumonPneumococciand PneumococcalDiseases,以下簡稱ISPPD)上,來自全球20多個國家的800多名專家、學者及肺炎相關工作者,在進入會場前必須路過的第一個攤點就是全球消滅兒童肺炎聯盟。那里的工作人員積極地發放資料、徽章及特制T恤,廣泛征集簽名,并招募志愿者參加11月舉行的比以往更為浩大的請愿游行活動,以敦促聯合國盡早地在世界艾滋病日、世界防治結核病日等寥寥五六個涉及健康醫療的紀念日中再添上一個新的公共衛生日。

“三高”頭號兒童殺手

在這個千頭萬緒的紛亂世界,確實有著太多社會問題需要引起各國政府和普通人群的關注。但是又有哪個問題的輕重緩急程度能超過消滅“頭號兒童殺手”呢?這是為“世界肺炎日”奮戰的人們之所以有如此堅定決心的背景原因。

事實上,與11月2日這個日子更切身相關的是數量遠遠超過“肺炎工作者”的普通人群。中國疾病預防控制中心流行病學首席科學家曾光教授在特拉維夫ISPPD現場接受《新民周刊》采訪時首先詳細介紹了肺炎這種病及其目前的危害程度。曾光教授說,肺炎是肺炎鏈球菌性疾病中發病率最高的一種疾病。而所謂肺炎鏈球菌性疾病是由肺炎鏈球菌引起的一系列可引發嚴重后果的感染性疾病。肺炎鏈球菌是一種定植于人體上呼吸道的致病細菌,它不僅可以由鼻咽部直接入侵中耳、鼻竇、氣管支氣管、肺部等,引起黏膜性疾病,還可能經血流播散入侵原本無菌的、與外環境無直接相通的器官組織,引起菌血癥、膿毒癥、腦膜炎、菌血癥性肺炎以及膿胸、心內膜炎、心包炎、腹膜炎、骨關節炎等侵襲性肺炎鏈球菌性疾病。

肺炎鏈球菌通常藏匿在健康成人或兒童的鼻咽部,可以通過咳嗽、打噴嚏、說話時釋放的飛沫傳染給其他人,所以幾乎所有人都存在被感染的可能,但最容易患上肺炎鏈球菌性疾病的人群還是低齡兒童和老年人。據世界衛生組織(WHO)報告,肺炎鏈球菌性疾病在整體人群中的發病率為24/10萬,而在1歲以下和2歲以下嬰兒中發病率卻分別高達165/10萬和203/10萬;全球每年約有160萬人死于肺炎鏈球菌性疾病,令人揪心的是其中5歲以下兒童高達100萬;而且有資料顯示,肺炎鏈球菌也是出生20天后的嬰兒罹患社區獲得性肺炎的首位細菌病原,在重癥肺炎中其比例達50%,致死肺炎中可能更高。

因此,在全球所有可通過接種疫苗預防的疾病中,肺炎鏈球菌性疾病是導致5歲以下兒童死亡的頭號殺手,它不但比B型流感嗜血桿菌疾病造成的發病和死亡都要嚴重得多,而且它引起兒童死亡的人數超過了因艾滋病、麻疹和瘧疾死亡的兒童總和。

在全球,平均每38秒鐘就有一名5歲以下兒童死于肺炎鏈球菌性疾病,每年至少有1100萬名兒童因肺炎住院接受治療,而這些兒童幾乎全部集中在發展中國家,且90%以上的死亡病例發生在發展中國家。

在中國,英國愛丁堡大學和北京大學醫學院研究小組今年3月發表在《柳葉刀》雜志上的研究數據顯示,在對1990年到2008年中國5歲以下幼兒的死亡原因進行系統分析調查后發現,肺炎在中國同樣是最恐怖的兒童殺手,而在1到11個月的中國新生兒的死亡病例中,有46.8%是死于肺炎,取代了原先曾列于榜首的腹瀉,如今腹瀉只占8.5%。

另據世界衛生組織數據,中國的兒童肺炎鏈球菌性疾病死亡數占世界衛生組織所覆蓋的西太平洋區的近70%。

肺炎鏈球菌性疾病不僅高發病、高死亡,還是一個高致殘的殺手。對此,上海交通大學附屬兒童醫院兒童呼吸學科專家陸權教授報告說,以肺炎鏈球菌致化膿性腦膜炎為例,其幸存者中智力低下、癲癇的發生率為17%,耳聾比例更可高達27.7%。

《指南》,縮短國際差距第一步

如此一組組數據無不有力地說明了肺炎鏈球菌性疾病已成為全球最重要的公共衛生問題。但在“肺炎工作者”們看來,也正是這一組組數據同時表明了一個更殘酷的現實——這個世界對籠罩在孩子們頭上的巨大的死亡陰影竟是如此忽視:不少國家對肺炎防治的政府資金投入依然不足,媒體對肺炎的關注度和宣傳力度不夠高,很多父母對肺炎危害性的認知水平很低,甚至不少醫生對肺炎的認識和重視程度也停留在淺表——要知道,肺炎鏈球菌性疾病并非不治之癥,這個張狂地四處橫行“綁架”兒童并時不時下殺手的“頭號罪犯”,是可預防、可治療的!

這是全球“肺炎工作者”積極行動不放棄不拋棄的重要理由。

盡管聯合國至今還沒下決心把“世界肺炎日”正式列入官方紀念日,但他們也并不是“無所作為”。去年11月2日,世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合發布了《肺炎預防和控制全球行動計劃》,這個6年計劃希望通過在世界范圍內擴大對肺炎的綜合干預,以控制這種疾病的蔓延。行動計劃鼓勵各國采取三方面行動:通過提倡純母乳喂養、預防低出生體重兒等措施保護每個兒童,為他們創造不易罹患肺炎的環境;通過接種疫苗預防兒童肺炎;在社區、衛生中心和醫院等機構通過正確護理和利用抗生素等藥物治療肺炎患兒。這個計劃指出,這些措施并不昂貴,卻能讓兒童得到有效的預防和救治。

如今,中國的肺炎專家們已經以更強有力的姿態加入了全球行動行列。今年4月25日全國第25個預防接種日前夕,由中華預防醫學會、中華醫學會兒科學分會共同發起并組織編寫的《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南》(以下簡稱為《指南》)正式發布。這部《指南》的誕生對國內的“肺炎工作者”來說,意義不同尋常。

中華預防醫學會副會長、《指南》編撰者之一王擷秀女士在接受《新民周刊》采訪時說,這部中國首次針對一種細菌所引起的兒童感染性疾病所發布的《指南》,是跨領域、跨學科合作的成果。它是微生物學家、免疫學家、臨床學家和公共衛生專家緊密協作,共同思考所形成的共識,用于指導全國各基層衛生機構共同攜手預防、診斷、治療肺炎鏈球菌性疾病的規范化手冊。“這部《指南》的最大特點是彌合了存在已久的預防與治療之間的空隙”,王擷秀說。事實上,在此之前,國內衛生界的“疾病指南”在治療和預防上向來都是各自為政,用于臨床的一般稱為“診治指南”,另則稱為“預防指南”,而《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南》堪稱預防和治療兩相結合的典范,也將是今后公共衛生和臨床醫療兩大領域之間消除屏障真正做到醫防結合聯手控制感染性疾病的良好示范。

王擷秀教授對《指南》予以高度評價,她說:我堅信防治結合的模式將在公共衛生和臨床醫療兩大體系中日益顯現出巨大的推動力。”

曾光教授認為,這部《指南》的誕生意味著我國的疾病預控工作跨上了一個更高的平臺,“我認為‘治療+預防的公共衛生整體布局在我國已經開始形成”。

而作為臨床專家,陸權教授對《指南》的評論是,它將縮短我國在肺炎鏈球菌性疾病防治上與發達國家之間的差距。陸權教授指出,目前中國在肺炎鏈球菌性疾病的監測、疾病負擔研究、實驗室診斷,以及基于診斷指導臨床治療等許多方面與發達國家有著較大差距,疫苗預防也剛剛起步,而這部防治結合突出預防的《指南》邁出了縮短差距的第一步。

預防是最有回報的投資

雖說肺炎鏈球菌性疾病可防可治,但那些看似簡單的防治措施在中國卻存在著不小的尷尬現實。

占據首位的就是肺炎鏈球菌耐藥現象。曾光教授告訴《新民周刊》,直到目前為止,抗生素還是人類治療肺炎鏈球菌性疾病的唯一方法。但有關抗生素的報道不斷傳來令人沮喪的壞消息:上個世紀60年代,對于肺炎鏈球菌幾乎全部類型的菌株,青霉素還是戰無不勝攻無不克的特效藥,但50年后的今天,青霉素對肺炎鏈球菌的失效率已經接近90%;盡管抗生素新發明層出不窮,但在道高一尺魔高一丈的你變我也變的拉鋸戰中,人類的制藥業似乎已經現出疲態,截至2000年的40年里,全球藥物研發在抗生素領域的創新為零;不斷上市的所謂抗生素“新藥”,究其本質不過是以往某類抗生素的衍生物,隨著病菌變異,耐藥性產生,其最終命運往往是整個大類宣告全軍覆沒。

這種泛濫于全球的棘手狀況,令一度濫用抗生素的中國成為重災區。在中國,肺炎鏈球菌的耐藥性,使得許多常用抗生素對肺炎鏈球菌的療效越來越弱,甚至同時使用多種抗生素也產生了耐藥性。對此,曾光教授列舉了肺炎鏈球菌對常用抗生素的不敏感率:以2000年-2002年與2006年-2007年的兩組臨床數據比較,在前后5年時間內,中國兒童對紅霉素的不敏感率從85%上升到幾乎100%,青霉素的不敏感率從34%上升到86%,而對頭孢呋辛的不敏感率從26%上升到81%;而肺炎鏈球菌的多重耐藥率更可高達88%以上。換言之,對于肺炎鏈球菌性疾病的治療由于抗生素耐藥性的增加,已經變得越來越棘手。

此外,曾光教授還指出,肺炎鏈球菌是一種頑固的細菌,健康帶菌現象十分普遍,通過勤洗手、多通風等一般衛生習慣根本無法徹底預防它。

所幸天無絕人之路,“上帝關上一扇門又打開了一面窗”——肺炎鏈球菌疫苗出現了。“疫苗的出現使人類在與病原微生物的斗爭中取得了相對主動的地位,肺炎鏈球菌性疾病也是可防又可控的。”陸權教授說。據陸教授介紹,肺炎鏈球菌共有46群,92個血清型,莢膜多糖是此菌毒力的必需條件,也是構成分群和分型的基礎。雖然引起人類疾病的主要血清型因地區、年代、人群等不同而異,但引起肺炎鏈球菌性疾病的肺炎鏈球菌80%以上局限在其中20-30個血清型中,這就為開發肺炎鏈球菌疫苗提供了可能性。終于,1983年,23價肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗(PPV23)誕生,它覆蓋了90%以上引起肺炎鏈球菌性疾病的血清型,健康成人接種23價疫苗可產生良好免疫應答。

新問題接踵而來,不幸的是,23價疫苗對2歲以下嬰幼兒無效的。

但那些柔弱的小小孩卻是罹患肺炎鏈球菌性疾病的高危人群,在我國約有1/4的健康兒童攜帶肺炎鏈球菌,因此有研究顯示集體看護的兒童患上肺炎的風險比未入園入托的兒童高1.2倍;而早產兒感染肺炎鏈球菌的風險比足月兒高1.6倍,低體重兒則高2.6倍;另外,先天性心臟病、先天性糖尿病或其他存在免疫缺陷的孩子都比健康孩子更容易染上肺炎。

又過了17年,2000年,目前全球唯一可針對2歲以下嬰幼兒肺炎鏈球菌性疾病的疫苗——7價肺炎鏈球菌蛋白結合疫苗(PCV7)上市。它的效果可謂驚人——

美國一項5年包括3.7萬多名兒童的大型臨床實驗表明,在2歲以下完成全部接種程序的嬰幼兒中,侵襲性肺炎鏈球菌疾病發病率降低了98%;歐洲的最新臨床試驗表明,對7價疫苗所覆蓋的肺炎鏈球菌血清類型所導致的中耳炎,發病率降低57%,而對于所有肺炎鏈球菌中耳炎的發病率,則可降低34%。另據2006年《新英格蘭醫學雜志》報道:在美國,自接種7價肺炎鏈球菌結合疫苗以來,在65歲以上的成人未接種人群中,抗生素耐藥性的侵襲性肺炎鏈球菌疾病也有明顯下降,這說明此疫苗對非接種人群也具有間接效果。

如今,7價肺炎鏈球菌蛋白結合疫苗已經被全世界100多個國家采用,甚至從2000年7月開始在美國進入國家免疫規劃,2003年開始逐一進入法國、澳大利亞、英國、中國香港、新加坡等在內的42個國家和地區的強制免疫接種程序。

尤其值得關注的是,2006年至今,7價肺炎鏈球菌蛋白結合疫苗也在墨西哥、烏拉圭、斯洛伐克、秘魯等眾多發展中國家被納入國家埋單的兒童強制免疫接種程序。

據悉,目前,這款名為“沛兒”的疫苗已在全球安全接種超過3億劑,成為全世界第一大單個疫苗。2007年它為惠氏公司創造了近25億美元的全球銷售額,而這正是輝瑞公司2009年大手筆并購惠氏的最關鍵因素。2008年,姍姍來遲的“沛兒”終于出現在中國眾多城市自費接種疫苗列表上。但首先引起人們熱議的不單單是它的“輝煌戰績”,而是在蕓蕓免費疫苗中顯得格外扎眼的不菲價格。那么,該如何看待這支疫苗的價格呢?它是否有可能將來被列入免費的國家兒童強制免疫接種疫苗名單中呢?

輝瑞公司向《新民周刊》表示,肺炎鏈球菌被發現至今已超過100年,但時至今日才發現這么一個真正安全有效可大規模使用,并可用于2歲以下嬰幼兒的疫苗,這說明它的誕生和普及來之不易。事實上,它的制造工藝也確實非常復雜,整個制作過程約需一年左右。“沛兒”把7種不同血清類型的抗體用蛋白結合在一起制成疫苗,其生產過程相當于7種疫苗同時生產,最后結合在一起,這也正是它被稱為7價的原因。

“沛兒”的研發曾被授予了醫藥研發領域的最高榮譽——蓋倫獎。目前制造“沛兒”的工廠在全世界只有兩家,一家在愛爾蘭,一家在美國,全球所有的供應都來自這兩個國家。

中國專家們一致認為,中國作為一個年出生人口逾千萬級的發展中國家,就當前國家實力來說,把“沛兒”納入國家免疫規劃還有待時日,但無論如何,為孩子接種有效的疫苗無疑是值得的。據統計,通過接種疫苗,全球每年可挽救300萬兒童的生命,每年可避免75萬兒童因疾病導致的殘疾。疫苗不僅保障了兒童的健康,還避免了因兒童疾病造成的對整個家庭的影響。以肺炎球菌疾病為例,寶寶一旦得了肺炎球菌引起的肺炎,其治療費用一般不會太低;若病情嚴重,花費還可能高于接種疫苗的費用,而如果留下后遺癥就更得不償失;同時,對工作繁忙的年輕父母而言,用在寶寶治療上的時間和精力也不是一項輕松的負擔。另外,如果肺炎鏈球菌在托兒所、幼兒園等集體看護的場所交叉傳染,又將禍及更多兒童和家庭。可見,接種疫苗不僅是對兒童健康的投資,也是減輕整個社會醫療負擔的良方。曾光教授還認為,預防重于治療理念的普及和疫苗接種意識的提高,還可大大緩和大城市中兒科醫院人滿為患的現實。