經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)左室心腔梗阻

張小杉,哈 斯,吳曉萍,劉炯鷗,王曉磊,馮天鷹

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,呼和浩特 100050)

左室心腔梗阻包括心腔中部及左室流出道的梗阻,主要是由高血壓或肥厚型心肌病導(dǎo)致。左室心腔中部梗阻是左心室中段心肌向心性肥厚導(dǎo)致心腔局限性狹窄。左室流出道梗阻可以分為先天性和繼發(fā)性兩種,繼發(fā)性左室流出道梗阻主要由于室間隔局限性肥厚向心腔內(nèi)突出所致,梗阻的程度取決于室間隔肥厚的程度及有無(wú)“SAM”征。本研究主要討論繼發(fā)性左室流出道梗阻和左室心腔中部梗阻的超聲心動(dòng)圖特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年 8月 ～2009年 11月在我院確診的左室心腔梗阻患者 30例,男 18例、女 12例,年齡 29～55(36.2±6.5)歲,包括左室心腔中部梗阻患者 10例、左室流出道梗阻患者 20例。所有患者左室心腔梗阻均由高血壓或肥厚型心肌病所致,排除先天性左室流出道梗阻及風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者。

1.2 檢測(cè)方法 采用 GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀,使用具有諧波成像功能的 M4S探頭,頻率為 2.2～5.0 MHz。圖像儲(chǔ)存在儀器的硬盤(pán)和 DVD光盤(pán)中以便回放分析和測(cè)量。檢查時(shí)患者取穩(wěn)定的左側(cè)斜臥位,探頭位于胸骨左緣 3、4肋間,首先觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、左室壁運(yùn)動(dòng)情況、有無(wú)瓣膜狹窄及關(guān)閉不全,仔細(xì)觀察主動(dòng)脈瓣及瓣上、瓣下有無(wú)膜性或肌性狹窄,以排除先天性左室流出道梗阻。在左心室長(zhǎng)軸切面觀察及測(cè)量室壁的厚度。用彩色多普勒觀察左室心腔內(nèi)出現(xiàn)花彩血流信號(hào)的位置。M型在二尖瓣水平或二尖瓣前葉腱索水平取樣,仔細(xì)探查 C～D段前移情況,是二尖瓣前葉出現(xiàn)“SAM”征還是二尖瓣前葉腱索出現(xiàn)“SAM”征。在心尖五腔切面用脈沖多普勒尋找到血流加速點(diǎn)后再用連續(xù)多普勒測(cè)量血流速度,分別測(cè)量?jī)山M患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)(Valsalva試驗(yàn))后的血流速度,所有測(cè)量值取 3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有資料以±s表示,各組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),室間隔基底段厚度與左室流出道血流速度的關(guān)系采用直線相關(guān)分析。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者均有高血壓和(或)肥厚型心肌病,其中左室心腔中部梗阻者 10例中 4例由高血壓導(dǎo)致,6例由肥厚型心肌病導(dǎo)致；左室流出道梗阻者 20例中 12例由高血壓導(dǎo)致,8例由肥厚型心肌病導(dǎo)致。左室心腔中部梗阻患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后,梗阻部位血流速度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05),見(jiàn)表1。左室流出道梗阻患者激發(fā)試驗(yàn)后血流速度高于靜息狀態(tài),“SAM”征是導(dǎo)致血流加速的主要原因,見(jiàn)表2。兩組靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后主動(dòng)脈瓣上血流速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。靜息狀態(tài)及激發(fā)試驗(yàn)后室間隔基底段厚度與左室流出道血流速度沒(méi)有直線相關(guān)性。

表1 左室心腔中部梗阻患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后梗阻部血流速度及壓力差比較(±s)

表1 左室心腔中部梗阻患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后梗阻部血流速度及壓力差比較(±s)

測(cè)量時(shí)間 最大血流速度(cm/s)最大壓差(mmHg)平均壓差(mmHg)主動(dòng)脈瓣上血流速度(cm/s)靜息狀態(tài) 323.45±67.83 48.12±8.67 21.86±5.32 167.45±32.56激發(fā)試驗(yàn)后 375.23±56.67 52.35±10.23 24.45±6.72 187.32±29.76

表2 左室流出道梗阻患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后血流速度及壓力差比較(±s)

表2 左室流出道梗阻患者靜息狀態(tài)和激發(fā)試驗(yàn)后血流速度及壓力差比較(±s)

注:與靜息狀態(tài)比較,*P＜0.01

測(cè)量時(shí)間 最大血流速度(cm/s)最大壓差(mmHg)平均壓差(mmHg)主動(dòng)脈瓣上血流速度(cm/s)靜息狀態(tài) 267.23±32.16 26.87±7.92 13.26±4.76 231.34±21.65激發(fā)試驗(yàn)后 356.54±40.62* 49.54±11.63* 25.24±6.36* 243.95±23.12

3 討論

本文左室心腔中部梗阻者 10例,4例由高血壓導(dǎo)致。這 4例患者均有多年高血壓病史,左心室壁呈對(duì)稱性向心性肥厚,在乳頭肌水平出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)梗阻現(xiàn)象,二維圖像上表現(xiàn)為室壁明顯增厚、乳頭肌粗大、心腔變窄,彩色多普勒可見(jiàn)花彩的血流信號(hào)經(jīng)過(guò)狹窄的心腔。激發(fā)試驗(yàn)前后梗阻部位血流速度和壓差沒(méi)有明顯變化,說(shuō)明心腔中部的狹窄是一種肌性狹窄,血流動(dòng)力學(xué)變化和狹窄程度有關(guān),不會(huì)隨著回心血量的變化而產(chǎn)生明顯的速度變化。其余 6例患者是由肥厚型心肌病引起,肥厚型心肌病特點(diǎn)為左心室或右心室肥厚,通常是左室壁非對(duì)稱性肥厚,以室間隔肥厚最為多見(jiàn)。3例患者是以室間隔肥厚為主,表現(xiàn)為室間隔呈梭形肥厚,以中間段肥厚為主,導(dǎo)致左室心腔中部局限性狹窄,出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)梗阻現(xiàn)象,3例患者均沒(méi)有出現(xiàn)“SAM”征。另外 3例患者是心尖肥厚型心肌病,心尖部心肌彌漫性肥厚,在心尖短軸切面可見(jiàn)心尖部心腔閉塞,彩色多普勒沒(méi)有血流信號(hào)。左室心腔中部梗阻的患者臨床上可以沒(méi)有特異的表現(xiàn),是由心尖肥厚型心肌病引起時(shí),心電圖上可以出現(xiàn)心梗的征象,在沒(méi)有引起流出道梗阻時(shí),心腔中部梗阻不需要進(jìn)行特殊的處理。

20例左室流出道梗阻患者中,12例由高血壓所致。以往認(rèn)為高血壓室壁肥厚的分布大致相同,即所謂向心性肥厚,但該 12例患者均為室間隔基底段局限性肥厚,認(rèn)為與高血壓時(shí)左室后負(fù)荷增加與其負(fù)荷首先作用于左室流出道的室間隔有關(guān)。在靜息狀態(tài)有 4例患者因有“SAM”征左室流出道出現(xiàn)高速花彩血流信號(hào),8例患者沒(méi)有“SAM”征,在激發(fā)試驗(yàn)后才出現(xiàn)流速增快。另外 8例患者是肥厚型梗阻性心肌病,左室壁非對(duì)稱性肥厚,導(dǎo)致左室流出道狹窄,從而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)梗阻現(xiàn)象,患者均有“SAM”征,因此在靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)左室流出道血流速度明顯增快。“SAM”征是導(dǎo)致左室流出道出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)梗阻的主要原因,超聲心動(dòng)圖能對(duì)“SAM”征進(jìn)行分級(jí)[1,2]。

左室流出道梗阻的主要臨床癥狀是心絞痛和暈厥。臨床上進(jìn)行診斷及治療干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流出道血流速度和最大壓差,靜息狀態(tài)或者激發(fā)試驗(yàn)后最大壓差超過(guò) 50 mmHg即可診斷流出道梗阻。對(duì)于梗阻程度的判斷主要是根據(jù)流出道的最大壓差,用連續(xù)多普勒測(cè)量最大血流速度來(lái)計(jì)算最大壓差,當(dāng)出現(xiàn)“SAM”征二尖瓣前移時(shí),會(huì)導(dǎo)致關(guān)閉不全引起二尖瓣反流,反流方向正好是沿著房間隔的方向,當(dāng)用連續(xù)多普勒測(cè)量最大速度時(shí)會(huì)受到一定的影響。因此在測(cè)量時(shí)我們可以根據(jù)連續(xù)方程的原則,直接測(cè)量二尖瓣反流的最大速度得出左室的壓力,再測(cè)量患者的主動(dòng)脈壓,從而得出左室流出道的壓力階差[3～5]。對(duì)于左室流出道梗阻的患者,目前臨床上多采用手術(shù)切除的治療方法,當(dāng)出現(xiàn)“SAM”征且有二尖瓣反流時(shí),可以進(jìn)行二尖瓣的緣對(duì)緣成形術(shù),這樣既解除了“SAM”征,又緩解了二尖瓣反流。經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖可以對(duì)術(shù)后的患者進(jìn)行評(píng)估,測(cè)量左室流出道壓差并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)照分析,能為臨床提供重要的參考依據(jù)。而且在術(shù)中我們可以利用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行操作。

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