經鎖骨下靜脈穿刺和腋靜脈穿刺植入心臟起搏器電極導線的對照研究

王 軍,姚 遠,李天發

(海南醫學院附屬醫院,海口 570102)

目前,多數醫院選擇鎖骨下靜脈作為植入起搏器電極的導線途徑,但該途徑不但易發生誤入鎖骨下動脈、氣胸,同時也增加了鎖骨擠壓綜合征的發生機會。腋靜脈粗大,是鎖骨下靜脈向外的延續,是起搏器電極導線植入的良好途徑。現將我院 2009年4～9月經皮穿刺鎖骨下靜脈和腋靜脈植入心臟起搏器電極導線的研究情況比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院植入永久性雙腔人工心臟起搏器患者 116例,隨機分為兩組。對照組 60例,男38例 、女 22例,年齡(63.4±9.5)歲 ,其中病竇綜合征 41例、房室傳導阻滯 19例；實驗組 56例,男 35例、女 21例,年齡(65.1±7.4)歲,病竇綜合征 33例、房室傳導阻滯 23例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用鎖骨下靜脈穿刺:以鎖骨中線鎖骨下 1～2 cm為穿刺點,針尖指向胸骨切跡上緣,保持針尖與皮膚成 10°～15°夾角,進針同時回抽,見到暗紅色血液且壓力不高時引入導絲,X線證實導絲可進入下腔靜脈,提示鎖骨下靜脈穿刺成功。實驗組采用腋靜脈穿刺:取鎖骨中線鎖骨下1 cm為穿刺點,與皮膚成 30°～45°夾角,針尖向后向內,X線透視下指向鎖骨與第 1肋影像重疊處,針尖最遠不超過第 1肋內緣,穿刺成功后其余操作方法與鎖骨下靜脈穿刺法相同。

1.3 觀察指標 手術時間:從穿刺血管到縫合皮膚完成的總時間；X線曝光時間:手術過程中 X線透視的總時間；電極參數測試:包括電極起搏閾值、感知和阻抗；手術并發癥:包括氣胸、血胸、電極脫位、電極折斷、囊袋內出血等。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 13.0軟件進行統計分析,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗。以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術時間和 X線曝光時間 實驗組和對照組手術時間分別為(74.1±2.4)、(70.9±8.9)min,P＞0.05；X線曝光時間分別為(7.0±0.9)、(5.4±1.0)min,P＜0.05。兩組均未發現氣胸、血胸、電極脫位、電極折斷、囊袋內出血等并發癥。

2.2 電極參數比較 見表1。由表1可見,兩組各電極參數比較均無統計學差異(P均 ＞0.05)。

表1 實驗組和對照組各電極參數比較(±s)

表1 實驗組和對照組各電極參數比較(±s)

組別 n 心房心室閾值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)閾值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)對照組 60 0.9±0.2 2.3±0.2 590.6±125.3 0.55±0.9 12.0±3.6 619.0±178.2實驗組 56 1.0±0.1 2.2±0.3 576.4±116.0 0.51±0.1 13.1±2.6 574.0±159.2

3 討論

目前,多數電生理中心采用鎖骨下靜脈途徑植入起搏電極導線,該方法操作簡便、易于掌握,但是存在發生血胸、氣胸等并發癥的風險,并且隨著三腔起搏器、埋藏式心臟轉復除顫器植入量及起搏器更換術量的增多,發生鎖骨擠壓綜合征的機會也相應增加。Nichalls[1]在 1987年首先提出了腋靜脈可作為靜脈穿刺的一種可供選擇的靜脈。與鎖骨下靜脈穿刺相比,腋靜脈穿刺有以下優點:①解剖位置相對固定,穿刺成功率高；②腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動靜脈距離較遠,誤穿動脈幾率低；③若損傷腋動脈,因無骨性組織阻擋,容易壓迫止血；④遠離胸膜頂,不易造成氣胸；⑤起搏電極通過第 1肋的間隙時距離大,不形成擠壓；⑥電極置入后曲線流暢,靜脈鞘不易與頭臂靜脈形成硬折。基于腋靜脈穿刺的上述優勢,Byrd[2]在 1993年提出在透視下應用穿刺針指向第 1肋的中部,針垂直于第 1肋,向外行直至穿到腋靜脈的方法,213例應用該方法均穿刺成功。同年,Magney等[3]提出的腋靜脈穿刺體表定位法得到了許多學者的應用,但是由于其參照的徑線較多,不易掌握,國內外研究者一直在尋找更好的腋靜脈穿刺方法[4.5]。本研究提出了一種新的腋靜脈穿刺方法,即采用鎖骨中線鎖骨下 1 cm為穿刺點,與皮膚成 30°～45°夾角,針尖向后向內,X線透視下指向鎖骨與第 1肋影像重疊處,針尖最遠不超過第 1肋內緣。本研究 60例患者無 1例發生氣胸,與傳統的鎖骨下靜脈途徑比較在起搏器技術參數、嚴重并發癥等多方面無明顯差異。由于刺入靜脈點為腋靜脈,植入的電極導線可不受鎖骨和第 1肋夾角及肌肉韌帶的擠壓,靜脈鞘及電極走形流暢,能夠避免鎖骨擠壓綜合征的發生,但仍需要大樣本長期隨訪觀察。采用腋靜脈途徑組 X線曝光時間較長,與術者采用腋靜脈途徑不如鎖骨下靜脈途徑熟練有關,通過完善術前檢查和增加術者操作熟練度,可能會克服。總之,腋靜脈穿刺有其特殊優勢,是起搏器電極導線植入途徑的重要選擇之一。

[1]Nichalls RWD.A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein[J].Anesthesia,1987,42(2):151-154.

[2]Byrd CL.Clinical experience with theextrathoracic introducer insertion technique[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(9):1781-1784.

[3]Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al.A new approach to percutaneous subclavian venipuncture avoid lead fracture or central venous catheter occlusion[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(11):2133-2142.

[4]Nash A,Burrell CJ,Ring NJ,et al.Evaluation of an ultrasonically guided veinpuncture technique for the placement of permanent pacing electrodes[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(2):452-455.

[5]萬征,周金臺.穿刺胸廓外鎖骨下靜脈和腋靜脈安置永久起搏器電極[J].中國介入心臟病學志,2000,8(3):139-140.