ICU意識(shí)模糊評(píng)估法中注意缺損檢查方法的一致性研究1)

王春立,吳 瑛,黃 潔,岳 鵬,楊 莘

譫妄(delirium)是一種意識(shí)和注意的障礙,伴有認(rèn)知功能改變或感知障礙,以急性起病和病情波動(dòng)為特征。譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人發(fā)生最為頻繁的并發(fā)癥之一。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,外科ICU病人譫妄的發(fā)生率為30%[1],股骨手術(shù)后ICU病人譫妄發(fā)生率為40%～50%[2],65歲以上老人ICU譫妄的發(fā)生率為62%[3],機(jī)械通氣病人的發(fā)生率則高達(dá)81.7%～83.3%[4,5]。我們的前期研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),ICU病人譫妄的發(fā)生率為28.6%。ICU病人并發(fā)譫妄后發(fā)生醫(yī)源性肺炎的危險(xiǎn)性增加10倍,誤吸、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大增加,可造成機(jī)械通氣病人意外拔管、脫機(jī)困難或拔管后再度氣管插管,最終延長(zhǎng)住院時(shí)間[6,7]、增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡的危險(xiǎn)性[4]。但是由于缺乏有效的ICU病人譫妄評(píng)估工具,譫妄在醫(yī)院中經(jīng)常被誤診或漏診[8,9]。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)是2001年 Ely教授等專門為評(píng)估ICU病人,尤其是氣管插管等不能說話的病人是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的,從意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)清晰度改變4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,靈敏度和特異度分別為95%～100%和89%～100%,測(cè)量者間信度為 0.79～0.96[3,5]。CAMICU應(yīng)用簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、方便,評(píng)估時(shí)間平均為2 min,并且只需要簡(jiǎn)單的培訓(xùn),易于被使用者掌握,是ICU醫(yī)生和護(hù)士廣泛應(yīng)用的譫妄評(píng)估工具,已經(jīng)被翻譯成十幾種語言,通常被認(rèn)為是診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。目前,我國尚無供ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)評(píng)估譫妄的工具,因此,在征得 Ely教授同意后,制成了簡(jiǎn)體中文版CAM-ICU,用于對(duì)我國ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估。但是其第二項(xiàng)指標(biāo)注意缺損的評(píng)估包括圖片法和字母法,可分別用于對(duì)聽力或視力障礙病人進(jìn)行注意力的檢查。圖片作為一種世界性語言,中西方不存在差別,但是我國的語言系統(tǒng)和文化不同于西方,由10個(gè)英文字母組成的字母法是否適用于我國ICU病人,是否與圖片法的評(píng)估結(jié)果具有較好的一致性,目前缺乏有關(guān)研究。為此,在正式對(duì)簡(jiǎn)體中文版CAM-ICU進(jìn)行評(píng)價(jià)研究之前,首先對(duì)字母法和圖片法評(píng)估注意缺損進(jìn)行一致性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 采用診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)研究中一致性研究設(shè)計(jì),比較CAM-ICU中字母法評(píng)估注意缺損時(shí)與圖片法的一致性。

1.2 研究對(duì)象 選擇 2008年11月10日—2009年2月20日和2009年3月23日—2009年4月24日入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科、呼吸科、普外科、胸外科的ICU病人。納入標(biāo)準(zhǔn)包括年齡18歲以上、能聽懂漢語、病人或家屬口頭同意。排除入院后處于持續(xù)昏迷狀態(tài)、聽力或視力障礙、既往有嚴(yán)重癡呆、精神障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如陳舊性腦梗死、腦出血或肺性腦病等)的病人。

1.3 研究程序 根據(jù)CAM-ICU創(chuàng)始人Ely教授對(duì)圖片制作要求,制成圖片冊(cè)A和圖片冊(cè)B,研究者每天分別于10:00～12:00和20:00～21:00按照?qǐng)D片冊(cè)A、圖片冊(cè)B和字母法的順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評(píng)估。在進(jìn)行圖片法評(píng)估前首先詢問病人是否需要戴眼鏡,如果病人需要戴眼鏡,確保病人在進(jìn)行檢查時(shí)戴上眼鏡。然后,按照?qǐng)D片法的指導(dǎo)語對(duì)病人說:“×××,您好!我要給您看幾張常用物品的圖片,請(qǐng)仔細(xì)看并盡量記住每張圖片,因?yàn)橐粫?huì)我要問您看到過哪些圖片。”然后,給病人看5張圖片,每張看3 s,同時(shí)操作者說出每張圖片上的名稱。看完之后對(duì)病人說:“現(xiàn)在我要給您多看幾張圖片,其中有些圖片您剛才已經(jīng)看過,有些您沒看過,當(dāng)您看每一張圖片時(shí)請(qǐng)告訴我您剛才是否看過該圖片,點(diǎn)頭表示看過,搖頭表示沒看過。”之后給病人看10張,其中5張看過、5張沒看過,每張看3 s,同時(shí)說出每張圖片的名稱。評(píng)分:本檢查是根據(jù)看10張圖片時(shí)正確回答“是”或“否”進(jìn)行評(píng)分,每張圖片回答正確為1分,總分10分。圖片法檢查之后立即進(jìn)行字母法檢查,讓病人握住檢查者的手,對(duì)病人說:“我要給您讀10個(gè)字母,任何時(shí)候當(dāng)您聽到字母A,捏一下我的手表示。”然后用正常的語調(diào)朗讀下列字母:S A V E A H A A R T。評(píng)分:如果讀到字母 A,病人沒有捏或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤,每個(gè)字母正確做出反應(yīng)得1分,總分10分。兩種檢查法均為總分<8分為陽性,≥8分為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)錄入采用雙人核對(duì)的方式。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,字母法與圖片法得分的相關(guān)性用Pearson相關(guān),兩種方法評(píng)估注意缺損的一致性用Kappa檢驗(yàn),用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析兩種方法判斷注意缺損的差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征及臨床資料情況 共對(duì)135例病人進(jìn)行評(píng)估,其中男 74例(54.81%),女 61例(45.19%),年齡70.5歲±12.2歲(37歲～92歲);以圖片冊(cè)A評(píng)估結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),將135例病人分為注意缺損陽性組(45例)和陰性組(90例),兩組病人的一般資料及臨床特征見表 1。

表1 病人的一般資料及臨床特征 例(%)

2.2 ICU病人應(yīng)用圖片法與字母法判斷注意缺損的一致性及把握度 135例病人采用圖片冊(cè)A、圖片冊(cè)B、字母法檢出注意缺損陽性和陰性人數(shù)情況見表2,配對(duì)χ2檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以圖片冊(cè)A評(píng)估結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),字母法評(píng)估注意缺損的靈敏度和特異度分別為90.7%和93.5%。根據(jù)配對(duì)χ2檢驗(yàn),把握度估算公式計(jì)算[11]如下。

式中:N為樣本量;

本研究的把握度為86%。對(duì)字母法與圖片冊(cè)A和圖片冊(cè)B的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa值分別為0.831和0.847,P<0.01,圖片冊(cè) A與圖片冊(cè)B的Kappa值為0.910,P<0.01。

2.3 不同文化程度病人應(yīng)用字母法與圖片法判斷注意缺損的相關(guān)性與一致性

表2 字母法和圖片法評(píng)估注意缺損結(jié)果的比較 例

字母法與圖片冊(cè)A、圖片冊(cè)B的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.889和0.890,圖片冊(cè)A與圖片冊(cè)B的相關(guān)系數(shù)為0.918,P均<0.01。不同文化程度病人應(yīng)用字母法與圖片法判斷注意缺損具有較好的相關(guān)性和一致性,但小學(xué)以下文化程度病人一致性偏低,見圖1、圖 2。

圖1 不同文化程度病人字母法和圖片法的相關(guān)性

圖2 不同文化程度病人字母法和圖片法的一致性

3 討論

圖片作為一種世界性語言是重要的信息傳播方式之一,它通過畫面上可感知的人或事物,形象地完成信息的傳遞。簡(jiǎn)單具體物品的圖片語言信息傳遞不受文化程度、國籍和民族的限制,具有“全球通用”性[12],因此圖片經(jīng)常用于短時(shí)記憶和注意力的檢查。由此可見,CAMICU中采用圖片法檢查ICU病人的注意狀態(tài)同樣也適用于中國人。但Ely教授為了擴(kuò)大CAM-ICU的適用范圍,在圖片法的基礎(chǔ)上又增加了字母法,使CAM-ICU不僅適用于聽力受損或不能說話的病人(用圖片法檢查),還可以適用于視力損害的病人(用字母法檢查)。而且,由于字母法檢查方法簡(jiǎn)單,無須使用任何輔助工具即可完成檢查,因此在檢查注意缺損時(shí)建議首選字母法。但是,英文字母對(duì)于我國ICU病人尤其是沒有學(xué)習(xí)過英語的病人是否適用尚存在疑問。因此,本研究分別對(duì)北京市宣武醫(yī)院心臟科、胸外科、呼吸科、普外科ICU科室不同文化水平(文盲、小學(xué)、中學(xué)、高中、中專、大專及本科)的病人進(jìn)行了評(píng)估,確定兩種方法對(duì)我國ICU病人注意缺損狀態(tài)評(píng)估的一致性。

3.1 字母法與圖片法判斷注意缺損的一致性 本研究結(jié)果顯示,字母法與圖片法評(píng)估注意缺損具有很好的一致性,兩種方法評(píng)估注意缺損的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且把握度為86%(大于75%),說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由樣本量不足導(dǎo)致的可能性很小。且字母法評(píng)估注意缺損的敏感度和特異度高達(dá)90.7%和 93.5%,與圖片法的Kappa值分別達(dá)0.831和 0.847(大于 0.75),表明兩者在判斷ICU病人是否存在注意缺損時(shí)具有很好的一致性。同時(shí)字母法與圖片冊(cè)A和圖片冊(cè)B的得分也具有高度正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.889和0.890),表明兩種方法評(píng)估注意缺損的相關(guān)性非常密切。上述研究結(jié)果說明雖然一些中國人對(duì)英文字母可能是陌生的,但是在CAM-ICU中主要用其檢查病人的注意力和短時(shí)記憶力,短時(shí)記憶一般對(duì)信息保持幾秒鐘至1 min左右。而CAM-ICU中的字母法只有10個(gè)字母,每個(gè)字母讀1 s,10個(gè)字母共需要10 s,而且只要求病人記住字母A,病人只要在聽到這個(gè)字母時(shí)示意檢查者即可,所以即使沒有學(xué)習(xí)過英語的人,也不需要知道其他字母,是完全可以掌握的,而且應(yīng)用起來非常簡(jiǎn)單。因此,字母法對(duì)于我國ICU病人也同樣適用。

3.2 文化程度對(duì)字母法判斷注意缺損的影響 雖然字母法評(píng)估注意缺損與圖片法相比具有很好的相關(guān)性和一致性,但本研究結(jié)果也顯示,兩種方法判斷注意缺損的相關(guān)性和一致性隨著病人文化程度的降低而減小,說明文化程度確實(shí)對(duì)兩種方法的相關(guān)性和一致性產(chǎn)生了一定的影響。從圖 1、圖 2中可看出,文盲病人相關(guān)性和一致性最低,字母法與圖片冊(cè)A的相關(guān)系數(shù)和Kappa值分別為0.843和0.605,與圖片冊(cè)B的相關(guān)系數(shù)和Kappa值分別 0.858和 0.651;小學(xué)文化程度病人字母法與圖片冊(cè)A、圖片冊(cè)B的相關(guān)系數(shù)分別為0.879、0.883,Kappa值分別為0.702和0.713;初中及以上文化程度病人的相關(guān)性及一致性最高,兩種方法的相關(guān)系數(shù)均在0.9以上,Kappa值均在0.8以上。雖然文盲病人的相關(guān)性和一致性相對(duì)于其他文化水平的病人低,但是相關(guān)系數(shù)也在0.8以上,Kappa值最低為 0.605,仍大于 0.4,表明文盲病人仍然具有很好的相關(guān)性和中、高度一致性[12]。這再次表明,字母法同樣可以用于對(duì)我國ICU病人進(jìn)行注意缺損的評(píng)估,但也提示對(duì)于文化程度偏低的病人進(jìn)行字母法評(píng)估時(shí)要耐心做好解釋說明,使病人充分理解檢查方法,以便做出正確反應(yīng)。

4 小結(jié)

CAM-ICU簡(jiǎn)體中文版中用字母法和圖片法均可比較有效地區(qū)分注意缺損和非注意缺損病人,兩者之間具有較好的相關(guān)性和一致性,由此推論兩種方法均可用于對(duì)我國ICU病人進(jìn)行注意缺損的篩查,但此推論尚需在不同人群中作進(jìn)一步驗(yàn)證。在具體使用時(shí)可根據(jù)病人的具體情況選用不同的方法,對(duì)于有視力障礙的病人可以應(yīng)用字母法,對(duì)于聽力受損或不能說話的病人則可以應(yīng)用圖片法,而對(duì)于小學(xué)以下文化程度的病人則盡量使用圖片法。

[1]M cGuire BE,Basten CJ,Ryan CJ,et al.Intensive care unit syndrome:A dangerous misnomer[J].Arch Intern Med,2000,160:906-909.

[2]Meagher DJ,Hanlon DO,Mahony EO,et al.Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium[J].Neuropsychiatry Clin Neurosci,2000,12:51-56.

[3]Ely EW,Margdin R,Inouye SK.Evaluation of delirium in critically ill patients:Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].Critical Care Medicine,2001,29(7):1370-1379.

[4]Milbrandt EB,Deppen S,Ely EW.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(4):955-962.

[5]Ely EW,Inouye SK,Bernard GR,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].JAMA,2001,286(21):2703-2710.

[6]Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J].JAMA,2004,291(14):1753-1762.

[7]Ely EW,Siegel MD,Inouye SK.Delirium in the intensive care unit:An underrecognized syndrome of o rgan dysfunction[J].Semin Respir Crit Care Med,2001,22(2):115-126.

[8]Lundstrom M,Edlund A,Karlsson S,et al.A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium,length of hospitalization,and mo rtality in delirious patients[J].Am Geriatr Soc,2005,53:622-628.

[9]Johnson J.Identifying and recognizing delirium[J].Dement Geriatr Cogn Diso rd,1999,10:353-358.

[10]Rompaey BV,Schuurmans M J,Bossaert L.A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM confusion scale in intensive care delirium assessment:An observational study in non-intubated patients[J].Crit Care,2008,12(1):R16.

[11]倪宗瓚.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:45-46.

[12]董勇.談圖片語言和文字語言的關(guān)系[J].新聞知識(shí),1992,1:34-35.