雙側人工關節置換術病人術中應用溫熱液體對術后寒戰及心肌耗氧量的影響1)

代永靜,王建榮,張明學,馬燕蘭,袁維秀,張春爭

寒戰是骨骼肌收縮增加熱能以抵抗機體溫度過低的保護性應激反應,表現為戰栗、肌強直或躁動不安[1],常發生于術后麻醉恢復早期。寒戰可增加傷口疼痛,使機體基礎代謝率明顯升高,耗氧量增加,從而加重低氧血癥、酸中毒,增加心臟異常事件的發生率;寒戰還可增加病人術后的疲乏感,使其感覺無法自控、緊張甚至恐懼,肌張力增高,血壓升高,對病人術后順利康復產生一定的影響。引起寒戰的原因很多,術中應用液體的溫度是其中之一。本研究旨在對術中雙側人工關節置換術病人通過使用加溫后的靜脈輸入液體(包括血制品)及術區沖洗液與給予常規室溫狀態下的靜脈輸入液體(包括血制品)及術區沖洗液進行比較,了解溫熱液體對雙側人工關節置換術病人術后寒戰及心肌耗氧量的影響,為臨床對此類病人術中應用溫熱液體提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年5月—2008年1月在我院骨科擇期行雙側人工關節置換術(雙膝關節或雙髖關節)且符合病例入選標準者90例。病例入選標準:①擇期行雙側人工關節置換術且術式相同的病人;②全身麻醉,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthiologist,ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級;③無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;④無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者;無內分泌、免疫系統、神經系統疾病者;⑤意識清楚,思維能力及判斷力正常,同意參與本研究者。

本研究采用單盲隨機分組法,按照計算機產生的隨機序列號將入選病人分為溫熱組與對照組,病人及家屬不知曉分組情況,即不了解使用何種溫度的液體。因病人術中病情突變,雙側臨時改為單側關節置換術等原因剔除2例,實際觀察88例(其中雙膝、雙髖關節置換者分別為55例、33例),分為兩組,每組44例。溫熱組:雙膝、雙髖關節置換者分別為 28例、16例,男 16例,女 28例,年齡21歲～76歲(55.44歲±15.06歲);常溫組:雙膝、雙髖關節置換者分別為 27 例 、17 例,男 20 例,女 24 例,年齡21歲～78歲(54.14歲±15.14歲)。兩組病人身高、年齡、性別、體重、手術時間、麻醉時間、輸液量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表 1。

表1 病人一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 ①術前1 d訪視入選病人,評估病人情況,并向病人及家屬講解本研究干預措施的作用、應用條件以及與目前此干預措施的臨床應用情況,取得病人及家屬應用該干預措施的同意。②病人入手術間前1 h調節其溫度至22℃～24℃。術前1 d晚備齊所有術中應用液體并置于手術間內。③待病人入手術間后連接床旁多功能監護儀持續監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(M AP)及經皮動脈血氧飽和度(SpO2),建立上肢靜脈通路,給予保溫毯保暖。

1.2.2 麻醉方法 所有入選病人均于術前30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg。兩組病人麻醉誘導期均給予咪達唑侖2 mg、地塞米松10 mg、枸櫞酸芬太尼 2 μ g/kg、異 丙 酚 1.0 mg/kg ～ 1.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg。誘導后進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸,調節呼吸頻率 12/min,潮氣量 8 mL/kg～10 mL/kg,吸入七氟醚0.8 mL/h～1.0 mL/h,應用異丙酚+瑞芬太尼靜脈泵入維持,必要時給予注射用芬太尼、萬可松。

1.2.3 液體加溫及應用方法

1.2.3.1 液體加溫方法 ①靜脈輸入液體(包括庫存血)加溫:采用 QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀及GS-YW-A輸液加溫器同時對液體及庫存血加溫。將QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀固定于輸液架上,將輸液管道纏繞于該加溫器相應的加溫槽內,然后置 GSYW-A輸液加溫器距病人靜脈穿刺點約10 cm處。液體自包裝袋流出后首先流經纏繞于QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀的輸液管道,然后流經GS-YWA輸液加溫器,二者同時對液體加溫后輸入人體。加溫后輸入人體時的液體溫度為36.5℃～37.5℃。輸液過程中根據病人輸液速度調整儀器的加熱溫度。②沖洗液加溫:采用 SHH·W21·600型恒溫水浴箱將術中沖洗液加溫30 min后至37℃恒溫使用。

1.2.3.2 液體的應用方法 ①溫熱組:術中靜脈輸入加溫后溫度為36.5℃～37.5℃的溫熱液體,并用37.0℃的恒溫沖洗液進行術區沖洗。②常溫組:采用室溫為22℃～24℃的手術室內放置的液體靜脈輸入(庫存血在使用前2 h由血庫取回置于手術室4℃的冰箱內,使用前10 min置于22℃～24℃恒溫水浴箱內加溫)及進行術區沖洗。

1.2.4 觀察時相的劃分 包括麻醉誘導后、術畢即刻、術后 10 min、術后 30 min、術后1 h、術后2 h 6個時相點。

1.2.5 觀察指標

1.2.5.1 寒戰發生率及寒戰程度 寒戰反應判斷標準以病人麻醉清醒時主訴寒冷并伴有顫抖者確定為有寒戰反應。寒戰程度判定采用定性評價方法[2],0級為無寒戰(0分);1級為面頸部輕度肌顫并影響心電檢查(1分);2級為肌肉可見明顯顫抖(2分);3級為整個身體明顯抖動(3分)。寒冷不適度判定亦采用定性評價方法[2],-2分表示過熱;-1分表示稍熱;0分表示冷熱適中;1分表示稍冷;2分表示過冷。

記錄麻醉蘇醒階段上述指標變化,所有定性評價均由不了解病人分組和體溫情況的中級以上技術職稱護士協助完成。

1.2.5.2 心肌耗氧量 分別記錄以上6個時相點的心率和收縮壓變化,取3次測量的平均值。其中,以麻誘導后值作為基礎值。采用二相乘積(D-P)反映心肌耗氧量的變化,即D-P=HR(/min)×SBP(mmHg)。

2 結果

2.1 兩組病人術后寒戰情況比較(見表2)

表2 兩組病人術后寒戰程度比較 例

依據評分標準,在觀察的88例病人中,共有33例病人術后發生不同程度的寒戰反應。其中,溫熱組6例,寒戰發生率為 13.64%,評分0.23分±0.61分;常溫組27例,寒戰發生率為61.36%,評分1.18分±1.13分,兩組發生率差異具有統計學意義(P<0.01)。溫熱組無寒戰發生者38例,無持續強烈寒戰發生;常溫組無寒戰發生者17例,持續強烈寒戰者7例,溫熱組病人寒戰程度低于常溫組,差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.2 兩組病人術后寒冷不適情況比較

兩組病人均未有感覺過熱者,常溫組共有寒冷不適者 32例,占 72.73%,評分 1.27分±0.89分;溫熱組共有11例感覺寒冷不適,占25.00%,評分0.33分±0.68分,1例病人感覺稍熱,其術畢時鼻咽部溫度為38.1℃。常溫組感寒冷不適者較溫熱組多,差異具有統計學意義(P<0.05);且常溫組病人寒冷不適度較溫熱組嚴重,差異具有統計學意義(P<0.01),見表 3。

表3 兩組病人術后寒冷不適度比較 例

2.3 兩組病人術后心肌耗氧量比較(見表4)

表4 兩組病人術后D-P值比較±s)

表4 兩組病人術后D-P值比較±s)

組別 例數 麻醉誘導后 術畢即刻 術后10 min溫熱組 44 10 432.52±328.65 10 122.73±542.98 11 649.72±866.72常溫組 44 9 963.99±249.04 10 464.18±478.06 12 888.19±1 006.88 t值 0.970 -0.440 -4.744 0.260 0.638 <0.05組別 例數 術后30 min 術后1 h 術后2 h P溫熱組 44 11 388.15±817.27 10 883.79±400.87 10 826.86±649.89常溫組 44 12 359.34±1 036.71 11 825.85±928.36 11 525.39±885.85 t值 -6.628 -5.261 -3.802 P <0.05 <0.05 <0.05

表4顯示,溫熱組和常溫組病人基礎D-P值差異無統計學意義(P>0.05),說明兩組具有可比性。術后2 h內溫熱組D-P值均低于常溫組,且術后10 min、30 min、1 h、2 h 時兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。溫熱組僅術后10 min D-P值明顯高于麻醉誘導后D-P值,且差異有統計學意義(P<0.05);而常溫組病人術后各時相點D-P值均明顯高于麻醉誘導后D-P值,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 溫熱液體可降低雙側人工關節置換術病人術后寒戰發生率,減輕寒戰程度及寒冷不適度 寒戰常發生于術后麻醉恢復早期。就骨科術后病人寒戰的原因而言,南玲[3]分析其原因主要有低體溫、致熱原、藥物、缺氧。本研究中,兩組病人均未發生熱原反應,所用藥物基本相同,術中及術畢SpO2>98%,故低體溫是造成術后寒戰的主要原因。而術后低體溫主要與術中大量輸入低溫液體、庫血及反復大量使用室溫液體進行術區沖洗、術中臟器暴露時間過長等原因導致熱量丟失有關。應月丹等[4]通過研究認為輸注加溫液體能有效預防寒戰。

本研究結果顯示,常溫組病人術后寒戰發生率較溫熱組高(P<0.05),其寒戰程度及寒冷不適度亦較溫熱組嚴重,差異具有統計學意義(P<0.01)。說明溫熱液體可降低雙側人工關節置換術病人術后寒戰發生率,減輕寒戰程度及寒冷不適感。這與溫熱液體可彌補病人術中熱量丟失,從而減少常溫液體所致的病人體溫下降有關。

3.2 溫熱液體有利于降低雙側人工關節置換術病人術后早期心肌耗氧量的增加幅度,縮短心肌耗氧量增加的持續時間 心肌耗氧量與心率及收縮壓有關。低體溫可使手術病人心率增快,血壓升高,氧耗增加。本研究結果顯示,常溫組病人自術后10 min起心肌耗氧量均明顯高于同期溫熱組(P<0.05)。一方面,這與術后寒戰有關。且本研究常溫組病人寒戰發生率高于溫熱組,寒戰程度亦較其嚴重。寒戰可引起心率增快、呼吸費力、肌肉痙攣等,加重傷口疼痛,增加病人出血量,使病人消耗大量能量,抑制和損害心血管的自身調節功能,從而進一步加重血壓和心率的升高,加劇心肌耗氧量的增加,加重心臟負擔。另一方面,血壓升高還與血漿去甲腎上腺素濃度升高有關。有研究表明,正常健康人體溫低于35.5℃時血漿去甲腎上腺素濃度可增加 700%,導致血壓升高[5,6]。常溫組病人在術后2 h內心肌耗氧量均明顯高于基礎水平,差異具有統計學意義;而溫熱組病人心肌耗氧量僅在術后10 min高于基礎水平。這說明常溫組病人術后心肌耗氧量升高持續時間長,其恢復至基礎水平較溫熱組所用時間也長。此亦與常溫組病人寒戰發生率較高、程度較嚴重有關。可見,給予雙側人工關節置換術中病人溫熱液體有利于減少雙側人工關節置換術病人術后早期心肌耗氧量的增加幅度,縮短心肌耗氧量增加的持續時間。

4 小結

將靜脈液體(包括血制品)加溫至36.5℃～37.5℃、沖洗液加溫至37.0℃后給予雙側人工關節置換術中病人,與室溫22℃～24℃狀態下給予相比,可降低病人術后寒戰發生率,減輕寒戰程度及寒冷不適感,有利于減少術后麻醉恢復階段的心肌耗氧量,縮短心肌耗氧量升高所持續的時間,是手術病人術后安全、順利度過恢復期的重要保證。同時,可為擇期手術的老年病人或輕度心功能不全病人術中液體溫度的選擇提供參考。

[1]解溫品,費立國.硬膜外阻滯麻醉下圍術期寒戰發生的原因與防治(附 125例分析)[J].中國醫師雜志,2002,4(3):301.

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[3]南玲.骨科手術后病人寒戰的原因分析及護理對策[J].局解手術學雜志,2007,16(5):364.

[4]應月丹,施永躍,方玲窕,等.輸注加溫液體對圍手術期低溫和寒戰的影響[J].護理與康復,2004,3(3):149-150.

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