胃類癌 20例的診斷及治療

趙 毅,鄧 鑫,王 強

(中國醫科大學附屬盛京醫院,沈陽 110004)

胃類癌是一組發生于腸嗜鉻樣(ECL)細胞的新生物,發生率很低,在所有胃腸道腫瘤中占約不到1%,在類癌中占 2%～4%。近 50 a來胃類癌的發病率逐年增高,大樣本資料表明胃類癌占胃惡性腫瘤的比例從 0.3%上升到 1.8%[1]。胃類癌的精確分型對患者預后評估及遠期生存有重要作用。本研究旨在探討胃類癌的診斷及治療方法,以進一步提高對胃類癌的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年 1月 ～2010年 2月我院收治的經病理證實為胃類癌的患者 20例,男 8例、女12例,年齡 33～71歲、平均 58.4歲,其中腹痛 2例、上腹不適 10例、進食不順 5例、腹瀉伴反酸 1例、黑便 1例、腹部包塊 1例。根據 Rindi提出的胃類癌分型標準[2],Ⅰ型 9例、Ⅱ型 5例、Ⅲ型 6例。所有患者否認長期使用質子泵抑制劑,沒有皮膚潮紅、哮鳴等典型的類癌綜合征表現。

1.2 胃鏡檢查 20例患者均行胃鏡檢查,病變位于胃體 5例、胃竇 5例、胃底賁門區 10例,其中 14例為多發、6例為單發。胃鏡下病灶表現為黃色或灰色隆起型腫塊,黏膜表面形態不一,有結節狀、息肉樣等表現,也可形成潰瘍。對切除標本測量腫瘤的最大直徑、浸潤深度及對切除組織進行 HE、嗜銀及嗜鉻粒蛋白染色。

1.3 實驗室檢查 16例患者行血清胃泌素檢測,所有患者行腫瘤標志物全套檢測。

1.4 治療方法 所有患者行手術治療,其中行根治性近端胃大部切除 8例、根治性遠端胃大部切除 5例、根治性全胃切除 6例(其中有 2例患者先行胃大部切除術,后因為復發行全胃切除)、胃局部切除 1例。

1.5 統計學方法 應用 SPSS 11.5軟件進行統計學分析,對生存率采用 Kaplan-Meier法計算。以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 實驗室檢測結果 14例患者胃泌素高于正常范圍；2例患者甲胎蛋白(AFP)明顯升高,但未發現肝臟占位；18例患者血清癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原 72-4(CA72-4)、癌抗原 125(CA125)、癌抗原 50(CA50)、腫瘤特異性生長因子(TSGF)有 1項以上不同程度升高。僅有 2例患者血清腫瘤標志物均正常。

2.2 術后病理結果 肉眼見組織標本多為灰白色或灰黃色小結節,質地偏硬,多伴潰瘍,周圍隆起。類癌最小為 1.0 cm×1.0 cm、最大為 6.0 cm×8.0 cm,局限于黏膜層或黏膜下層 11例、超越黏膜下層或浸潤全層 11例,伴淋巴結轉移 12例。

2.3 免疫組化結果 CgA陽性率 90.0%(18/20),Syn陽性率 85.0%(17/20),NSE陽性率 90.5%(19/20),S100陽性率 80.0%(16/20)。

2.4 隨訪情況 手術均獲成功,術后無嚴重并發癥。通過電話、信件、門診復查方式進行隨訪,2例患者失訪,隨訪率 90%。隨訪時間 5～92個月,隨訪期內共有 3例患者死亡。總體 1、5 a生存率分別為 93.4%、83.3%,其中Ⅰ、Ⅱ型患者全部存活,Ⅲ型患者 3例死亡(其 1、5 a生存率為 91.2%、78.6%)。

3 討論

胃類癌發病率近年來逐年上升[3],考慮可能與多種原因有關。一方面內窺鏡尤其是超聲內鏡的廣泛開展以及銀染色、免疫學標記和電鏡等新診斷方法的使用,另一方面飲食習慣的改變、環境因素、幽門螺旋桿菌(Hp)感染以及人類壽命的逐年增加等造成罹患胃類癌的患者數量增多。從胃類癌的病理生理角度分析,胃類癌主要來源于 ECL細胞,而慢性高胃泌素血癥和ECL細胞增生有關,隨著刺激時間的延長最終會導致胃類癌的發生[4]。本組結果也提示高胃泌素血癥對胃類癌發生有促進作用。近來有研究提示Hp感染也可能導致胃類癌的發生,這是由于 Hp感染后會造成胃內 p H值改變,胃泌素水平輕度升高,最終導致類癌發生。如果去除高胃泌素血癥,ECL細胞增生是可以逆轉的,因此采用外科手術的辦法切除大部分胃體 G細胞可以治療罹患Ⅰ型胃類癌[5]。然而,對有些患者降低胃泌素水平并不能阻止胃類癌的發生,表明除了高胃泌素血癥外其他病理或遺傳因素也可以促成胃類癌的發生[6]。

胃類癌的診斷主要依靠組織病理檢查,同時胃鏡病理檢查也是發現胃類癌的比較直接和準確的檢查手段。但要注意活檢鉗咬取組織的深度,尤其對于較小的病變,必要時甚至可考慮對高度懷疑的病灶行內鏡下黏膜切除以明確診斷,否則容易漏診。胃類癌可能同時或相繼伴有其他腫瘤,內鏡檢查時不應滿足于發現1個或 1種病灶。本組實驗中有 1例患者合并胃印戒細胞癌,我們同時予以處理,否則遺漏病灶后果嚴重。腫瘤標記物的檢測對胃類癌的發現只起到提示作用,沒有確診意義。本組研究也證實此點。

由于生物學、臨床行為未明確,胃類癌的治療尚存爭議。根據國外大多數文獻報道,胃類癌的治療方法選擇主要取決于準確的分型和分期。就Ⅰ型類癌腫瘤直徑不超過 1 cm、數目不超過 5個的來說,單發和多發患者在生存率沒有顯著差異,腫瘤的浸潤深度、患者是否行全胃切除治療或胃大部切除或胃黏膜局部切除治療,對生存率也沒有太大影響。結合本組病例情況,我們認為,Ⅰ型類癌生長緩慢,尤其是直徑 ＜1 cm、數目不超過 5個者生物學行為多為良性,根治性的內鏡下切除或胃局部切除就可取得很好效果,應避免過度治療；對Ⅰ型類癌直徑 ＜1 cm、數目超過 5個者,可行胃大部切除術；對Ⅰ型類癌直徑 ＞1 cm者,不論數目多少,應行胃大部切除術,同時保證切緣沒有癌殘留；對Ⅰ型類癌有漿膜面浸潤的,在行根治性胃大部切除術的基礎上清掃淋巴結；而Ⅲ型類癌因其侵襲性較強,發現時一般均超過 2 cm,且容易出現淋巴結轉移,故一旦發現可參照胃腺癌的治療方式行根治術。基于我們的經驗認為對胃類癌患者推薦 1 a行內鏡檢查 1次或 2次,以清除殘余或復發的腫瘤,只有在所有病變都清除的基礎上才考慮適當延長隨診時間。這樣有助于改善預后,提高生存率。

[1]Hodgson N,Koniaris LG,Livingstone AS,et al.Gastric carcinoids:a temporal increase with proton pump introduction[J].Surg Endosc,2005,19(12):1610-1612.

[2]Rindi G,Luinetti O,Cornaggia M,et al.Three subtypes of gastric argyrophil carcinoma:A clinicopathologic study[J].Gastroenterology,1993,104(4):994-1006.

[3]Mulkeen A,Cha C.Gastric carcinoid[J].Curr Opin Oncol,2005,17(1):1-6.

[4]Bordi C,D'Adda T,Azzoni C,et al.Hypergastrinemia and gastric enterochromaffin-like cells[J].Am JSurg Pathol,1995,19(suppl 1):8-19.

[5]Schindl M,Kaserer K,Niederle B.Treatment of gastric neuroendocrine tumors:the necessity of a type-adapted treatment[J].Arch Surg,2001,136(1):49-54.

[6]Ye W,Nyren O.Risk of cancers of the oesophagus and stomach by histology or suhsite in patients hospitalised for pernicious anaemia[J].Gut,2003,52(7):938-941.