玻璃體切割聯合硅油填充術治療晚期增殖性糖尿病視網膜病變療效觀察

周曉芳,付汛安,趙 芳,梅仲明

(武漢市中心醫院,武漢 430014)

增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)是嚴重的致盲性眼病,現代玻璃體視網膜手術可最大程度挽救患者的視力,但晚期 PDR往往合并嚴重的黃斑囊樣水腫或黃斑區脫離、視神經萎縮、視網膜靜脈阻塞等,手術往往風險大、并發癥多、效果不確切。本研究旨在探討玻璃體切割聯合硅油填充術對晚期PDR治療的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年 7月 ～2009年 9月我院收治已確診的Ⅵ期 PDR患者共 29例 33眼,其中男 13例 15眼、女 16例 18眼,年齡 34～78(49.35±12.21)歲。Ⅰ型糖尿病 3例 4眼,Ⅱ型糖尿病 26例29眼。患者糖尿病史 3～25(10.54±7.99)a,PDR發生時間 0～22(5.60±2.49)個月。其中合并白內障 17眼,人工晶體眼 4眼,多量不吸收玻璃體積血13眼,視網膜裂孔 9眼,黃斑囊樣水腫 7眼,視神經萎縮 4眼,虹膜紅變 3眼,視網膜靜脈阻塞 7眼。術前最佳矯正視力:光感 6眼、手動 6眼、數指 14眼。曾行全視網膜光凝 3眼,行 1次以上視網膜光凝8眼。

1.2 術前準備 術前 29例患者均行視力、眼壓、光定位、間接眼底鏡、眼球彩超、血糖、尿糖、肝腎功能等檢查,術前藥物控制后空腹血糖為 5.31～11.85(7.78±2.23)mmol/L,無明顯手術禁忌。

1.3 手術方法 33眼均在局麻下經睫狀體平坦部行標準鞏膜三通道閉合式玻璃體切割術,術中盡量全部切除混濁積血的玻璃體及增殖的纖維血管膜。對于新生血管膜或纖維增殖條索與視網膜粘連緊密者,采用鉤、剪、剝、切的方法盡量切斷增殖膜,將膜分割成島狀,解除對視網膜的牽拉作用。根據病情行鞏膜環扎、重水(全氟化碳液體)壓平視網膜、眼內激光后行氣—液交換置換重水,最后 33眼全部注入硅油 4～10(7.22±1.35)ml。其中超聲乳化晶體摘除 13眼,人工晶體植入 9眼,術中取出人工晶體1眼。對于視網膜脫離、僵硬者行視網膜切開松解 4眼。所有病例均接受術中全視網膜光凝治療,術后復查時眼底檢查發現可疑病例行熒光眼底血管造影(FFA)檢查,對仍有無灌注區及新生血管的區域補打激光。所用激光能量為 120～150 mW,時間0.2 s,間隔為 1個激光斑的距離,術中用激光點數為 721～1 196(943±65.81)點,術后補打激光時根據 FFA結果,對于無灌注區及新生血管的區域行激光治療,分 4個象限進行,每個象限不超過 500個點。

2 結果

2.1 術后最佳矯正視力 33眼隨訪 1.5～28(7.16±4.45)個月。術后最佳矯正視力:無光感 1眼,光感 3眼,手動 2眼,數指 3眼；0.01～0.05者 6眼,0.05～0.1者 9眼,0.1～0.3者 7眼,＞0.3者 2眼。術后最佳矯正視力較術前提高者 69.69%(23/33),其中視力在 0.1以上者 27.27%(9/33),視力無明顯變化者 15.15%(5/33),較術前降低者 12.12%(4/33)。33眼中聯合超聲乳化晶狀體摘除 13眼,其中術后最佳矯正視力較術前提高 7眼,手術前后視力無明顯變化 5眼,術后視力較術前降低 1眼。

2.2 視網膜復位率 33眼中經 1次手術視網膜解剖復位 24眼(72.72%),需 2次手術 4眼(12.12%),需 3次以上手術 2眼(6.06%),3眼視網膜再脫離者放棄手術。

2.3 手術并發癥 術中并發癥主要為醫源性裂孔,33眼中有 5眼(15.15%)手術剝膜過程中發生醫源性視網膜裂孔。術后并發癥主要包括眼內出血(包括前房出血和玻璃體積血)、視網膜脫離、新生血管性青光眼、高眼壓和角膜失代償。33眼中術后視網膜脫離 9眼(27.27%),其中下方視網膜增殖牽拉致視網膜再脫離 6眼(18.18%)；眼內出血 11眼(33.33%),包括一過性前房積血和可吸收玻璃體積血 6眼(18.18%),需再次手術清除 5眼(15.15%)；術后高眼壓 7眼(21.21%),其中 2眼為一過性眼壓升高(經藥物治療緩解),3眼為新生血管性青光眼,2眼經睫狀體冷凝術后緩解,1眼需長期藥物控制(效果不佳),另外 2眼無虹膜紅變、藥物降壓亦無效(硅油取出后眼壓均降至正常)；角膜失代償 1眼(6.06%)。

3 討論

玻璃體切割術是治療 PDR的有效手段,手術后的功能恢復取決于視網膜缺血狀態和已存在的視功能損害程度[1]。PDR病變本身的復雜性及其因發展到晚期而出現的各種合并癥、并發癥決定了即使手術在技術上和解剖上獲得成功,視功能恢復的結果也可能令人失望。

晚期 PDR玻璃體視網膜手術強調盡可能切除全部玻璃體及新生血管膜,尤其是對玻璃體基底部的處理至關重要[2]。術后復發性玻璃體積血、視網膜再脫離等往往是由于基底部未能妥善處理所致,但手術中過度操作又容易造成晶體損傷或產生基底部的醫源性裂孔。我們通常用鞏膜頂壓器頂壓基底部玻璃體使其達術者觀察野內,此時調高玻切頭的切割頻率(＞800 c/min)、降低負壓(＜150 mmHg),小心徹底切除基底部玻璃體。對新生血管膜的處理是手術另一關鍵點。本研究中晚期 PDR病例多已達 C3期[3],其新生血管膜與視網膜粘連緊密廣泛,且視網膜長期處于缺血、水腫狀態而變得菲薄脆弱,故操作過程中極易出血和發生醫源性視網膜裂孔。術前是否存在牽拉性視網膜脫離和預后視力并沒有聯系,而術中是否形成新的醫源性視網膜裂孔是影響術后視力的因素。故術中動作要輕柔,剝膜時不必強求整片剝除,可運用玻切頭配合眼內鑷、剪、鉤將新生血管膜分割而切除之,并聯合低能量電凝止血以封閉血管殘端。我們仍傾向對晚期 PDR眼行硅油充填,雖然硅油填充眼往往要進行 2次甚至多次手術,而且手術后并發癥也較多,但填充硅油對視網膜出血具有限制作用和機械壓迫作用,使積血不至于彌散影響眼底的觀察,對術后維持視力和補充眼底激光治療有一定意義[4,5]。本研究中,摘除晶狀體者獲得的術后最佳矯正視力提高率反較整體水平降低,原因可能在于晚期 PDR患者玻璃體視網膜病損嚴重,視網膜功能明顯下降,晶狀體摘除后所獲得的屈光間質透明度的改善已不是影響視力的關鍵因素[6]。

本研究中,晚期 PDR患者通過玻璃體切割聯合硅油填充術 69.69%視力獲得提高,表明該手術有一定的積極意義。對于晚期 PDR患者,應不斷改進手術技巧并密切隨訪患者以減少術中和術后并發癥的發生,進而提高患者生活質量。此外,糖尿病是全身系統性疾病,穩定血糖、控制血壓、改善心腎功能等對手術結果的影響和減少手術并發癥也極為重要。

[1]惠延年.糖尿病視網膜病變并發癥的玻璃體手術治療和手術并發癥控制[J].中華眼底病雜志,2007,23(4):231-233.

[2]李雙農,唐仕波,李加青,等.晚期增殖性糖尿病視網膜病變的治療價值探討[J].中國實用眼科雜志,2006,24(3):247-250.

[3]Kroll P,Rodrigues EB,Hoerle S.Pathogenesis and classification of proliferative diabetic vitreoretinopathy[J].Ophthalmologica,2007,221(2):78-94.

[4]陶勇,姜燕榮,黎曉新.增生性糖尿病視網膜病變患者玻璃體手術不同眼內填充物的效果分析[J].眼科新進展,2008,28(2):119-124.

[5]戴榮平,董方田,霍冬梅,等.糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后玻璃體積血的臨床分析[J].中華眼底病雜志,2007,23(4):241-243.

[6]黎曉新,姜燕榮,尹紅,等.進展型增生性糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術的價值與意義[J].中華眼底病雜志,2001,17(3):171-174.