手術治療腰椎間盤突出癥 98例療效觀察

徐光明

(首都醫科大學附屬復興醫院,北京 100038)

腰椎間盤突出癥是一種常見病,多見于青壯年。我院自 2000年 5月 ～2006年 5月收治腰椎間盤突出癥患者 400例進行綜合治療,其中自愿接受手術治療 98例,隨訪收到滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98例患者中男 84例、女 14例,年齡 32～70歲、平均 51歲,病程 2～10 a,均為腰腿痛型,其中單側下肢麻痛 70例、雙側下肢麻痛 28例。小腿外側或足背部麻 70例,雙下肢交替痛后以單側下肢痛為主 28例,腰椎脊柱側彎 12例,伴有間歇性跛行 8例,直抬腿試驗陽性者 80例,膝、踝反射減弱5例,大腿前方皮膚感覺減弱 8例,會陰部感覺異常5例。突出類型:旁側型 62例,中央型 36例,中央管狹窄型 10例,側隱窩狹窄 8例,黃韌帶增厚 20例。診斷依據:根據病史、臨床表現、體格檢查及 X線片、脊髓(硬膜外)造影、CTM、MRI掃描結果確診。術前所有病例采用綜合治療。

1.2 手術方法 采用兩種手術方式[1]。側臥位:患側在上方,采用單側骶棘肌剝離,單側椎板開窗(棘突根部擴大),摘除髓核 70例。俯臥位:腹部使用棉墊,采用雙側骶棘肌剝離,雙側椎板開窗(棘突根部擴大),摘除髓核 25例,全椎板切除減壓 3例,同時對神經根管(側隱窩)進行探查松解。

1.3 療效評價 參照 Nacal療效分級[2]及中華骨科學會脊柱組腰背痛手術評定標準[3]判定療效。優:癥狀和體征完全消失,恢復正常生活及原工作；良:癥狀大部分消失,但遺留少部分癥狀,恢復日常工作生活；可:癥狀有改善,但未恢復日常工作生活；差:癥狀無改善或加重。

2 結果

采用電話、書信及門診復查的方式進行隨訪,本組病例均獲隨訪,隨訪時間 3個月 ～10 a、平均 4.7 a,其中優 60例 (61.2%)、良 20例 (20.4%)、可 15例(15.3%)、差 3例(3.8%),優良率 81.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥依據詳細的病史、細致的體格檢查及其特有的體征和影像學表現,絕大多數病例能做出正確診斷。準確掌握適應證是達到滿意療效的基礎,對于明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者,首先采用綜合療法,當保守治療效果無進展時應手術治療。本組按下述標準對腰椎間盤癥患者進行手術選擇:①綜合治療 3～6個月無效及加重者；②腰椎間盤臨床癥狀突然發作,用激素、甘露醇沖擊治療無效者；③伴有側隱窩間歇性跛行、行走困難、馬尾神經癥狀加重及括約肌障礙者；④反復發作的青壯年,非典型的腰椎間盤突出癥及性功能障礙者。本組有3例因院外推拿治療所致癥狀加重,術中發現有部分病例突出的髓核和神經根包繞在一起,硬脊膜粘連影響手術分離。

傳統的手術方式仍然是首選,目的是加強脊柱的穩定性,預防并發癥的發生,達到有效的椎間盤髓核摘除,解除神經根的壓迫。本組 98例采用椎板開窗(棘突根部擴大)術式,獲得良好治療效果,術后反應小、恢復快。對于年齡較大、病程長、粘連較重、伴有黃韌帶增厚、小關節突內聚的患者可采用雙側椎板開窗棘突根部擴大,以保留棘突及韌帶這個穩定裝置。對于特別大的椎間盤突出占據椎管內大部分,以上手術方式難以取出時,可用全椎切除減壓,摘除突出的椎間盤。

腰椎間盤突出癥術后并發癥由多種因素引起,臨床治療最困難的是腰椎不穩、滑脫、椎管狹窄。脊柱的穩定結構損傷,特別是棘突切除后棘間韌帶、棘上韌帶及小關節損傷的范圍是導致腰椎不穩定的重要因素,不論是哪種手術方式都不能防止腰椎不穩定的發生,只是損傷程度不同而已。不論哪種方式的手術,預防硬脊膜損傷、防止腦積液漏都尤為重要。我們的做法是術中 30 min使用抗生素靜脈點滴,防止術后硬膜腔逆行感染,手術要輕巧,止血要徹底,防止器械誤傷硬脊膜及神經根。對于手術后留有下肢疼痛麻木者,我們采用腺苷鈷胺肌肉注射,可以減輕神經根的炎癥反應,阻止神經纖維脫髓鞘,恢復神經的正常功能,抑制神經根周圍的酸性物質代謝反應,有利于疼痛和麻木的恢復。

總的來說,選擇較明顯的手術適應證是腰椎間盤突出癥治療取得良好療效的前提[4,5]。

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