術前常規冠脈 CTA檢查對降低 50歲以上瓣膜置換術患者住院病死率的影響

劉 波,谷天祥,張玉海

(中國醫科大學附屬第一醫院,沈陽 110001)

冠脈 CTA對于檢查冠心病有較高的敏感度和特異度[1,2],又因其為無創檢查,更易于患者接受。我科于 2008年 3月 1日起對 50歲以上瓣膜病患者術前常規行冠脈 CTA檢查,效果理想。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年 3月 1日 ～2010年 3月 1日,以單純瓣膜病為診斷(除外入院診斷包含冠心病的病例)收入院并于我科進行手術治療、年齡 ＞50歲的患者共 467例,以 2008年 3月 1日為界,之后為實驗組(n=281),之前為對照組(n=186)。實驗組男 129例 、女 152例,年齡(58.93 ±5.50)歲；對照組男 98例、女 88,年齡(54.46±9.10)歲。瓣膜病變位置:實驗組二尖瓣 162例、主動脈瓣 81例、雙瓣 38例,對照組分別為 96、64和 26例；NYHA分級:實驗組Ⅱ級 55例、Ⅲ級 213例、Ⅳ13例,對照組分別為 32、149和 5例；左室射血分數(LVEF):實驗組(49.51±5.11)%,對照組(50.72±4.79)%；左室舒末內徑:實驗組(48.17±6.77)mm,對照組(47.44±7.87)mm；左房血栓:實驗組 16例,對照組19例；房顫實驗組 163例、對照組 112例；腎功能不全實驗組 5例,對照組 2例；感染性心內膜炎實驗組12例,對照組 9例；糖尿病實驗組 21例,對照組 16例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)實驗組 13例,對照組12例。兩組患者一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 CTA檢查 對照組術前未行冠脈 CTA檢查,實驗組術前常規行 64排冠脈 CTA檢查,在實驗組中,若冠脈 CTA提示中度或中度以上狹窄,則進一步行冠脈造影檢查,再依據冠脈造影結果決定是否行冠狀動脈搭橋術(CABG)以及確定手術部位。其中共 8例患者冠脈 CTA結果陽性,包括 6例主動脈瓣、2例二尖瓣,共發現病變血管 11支。冠脈造影確認≥70%狹窄的血管 10支,包括單純前降支 6例、前降支 +對角支 1例、前降支 +后降支 1例。此10支血管均在瓣膜置換術同期行再血管化治療。

1.3 手術方法 手術均為擇期手術,采用靜吸復合麻醉,正中開胸；靜脈給予 3 mg/kg肝素,使激活全血凝固時間(ACT)＞480 s,行升主動脈、上下腔靜脈(或者腔房)插管,開始體外循環,體溫降至 32℃后阻斷升主動脈,灌注冷晶體停跳液,心臟停跳后進行瓣膜置換。機械瓣采用美國 ATS或 SJM公司生產的雙葉瓣,生物瓣采用 Medtronic公司生產的HancockⅡ瓣。雙瓣置換者先行二尖瓣置換,再行主動脈瓣置換。同期行 CABG者在肝素化前獲取左側胸廓內動脈和(或)大隱靜脈,在瓣膜置換完畢后行 CABG。前降支采用左側胸廓內動脈進行再血管化,而對角支和后降支采用大隱靜脈。對于心功能差、心臟復跳困難、藥物效果差者應用主動脈球囊反搏(IABP)。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行統計學處理,計量資料以±s表示,組間比較采用 t檢驗,計數資料比較用 χ2檢驗、Fisher精確檢驗。以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術資料 人工瓣膜種類實驗組機械瓣 246例、生物瓣 35例,對照組分別為 170、16例,P＞0.05；體外循環時間實驗組(72.43±38.60)min,對照組(75.12±44.91)min,P＞0.05；阻斷時間實驗組(53.74±29.31)min,對照組(55.87±34.09)min,P＞0.05；IABP應用實驗組 5例,對照組 5例,P＞0.05；CABG實驗組 8例,對照組 0例,P＜0.05。

2.2 住院病死率 住院死亡是指在出院前死亡或者雖然出院但是在手術后 1個月內死亡。實驗組住院死亡共 4例,病死率為 1.4%,其中 2例死于低心排、1例死于全身感染、1例死于腦卒中,同期行CABG者無住院死亡。對照組住院死亡 9例,病死率為 4.8%,其中 7例死于低心排、1例死于全身感染、1例死于彌散性血管內凝血(DIC)。實驗組住院病死率低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

國外有報道稱在行瓣膜置換術的患者中有45.4%需行同期 CABG手術,尤其在老年患者中[3]。本組中僅為 2.8%(8/281),是因為病例選擇時排除了入院診斷包含冠心病的病例,也可能是因為我國瓣膜病中以風濕性心臟病為主,發病年齡較輕；而國外以退行性變為主,發病年齡較高。另外,此 8例患者并無冠心病典型的胸痛癥狀,可能與病變范圍相對較小和風心病癥狀掩蓋有關。如若同期不行 CABG手術矯正心肌缺血,極有可能造成術中心臟復跳困難、延長體外循環時間進而加重全身炎癥反應,或者造成圍手術期心肌梗死,增加病死率。

冠脈 CTA作為一種無創檢查,更易于患者接受,且有著與冠脈造影相似的敏感性與特異性。甚至有報道稱高分辨率的 320排冠脈 CTA有望取代有創的冠脈造影檢查[1]。本組中冠脈 CTA仍作為冠心病的篩選檢查,而將冠脈造影作為冠心病診斷和確定手術部位的金標準。對于合并冠心病的瓣膜病,在行瓣膜置換術的同時行 CABG手術可以抵消冠心病對其病死率的影響[4,5]。本組中,同期行CABG的 8例患者無 1例死亡,實驗組病死率為1.4%,明顯低于對照組。總結經驗如下:①術前控制心率,降低心肌耗氧,增加心肌儲備；②術中加強心肌保護,保證心肌灌注,優化手術方案,縮短阻斷時間；③術后平衡前后負荷,注意防止和糾正心律失常。也有報道認為同期行 CABG手術會增加病死率[6,7],但是相對于未合并冠心病的瓣膜置換術而言,可以認為 CABG延長了手術時間而增加了手術風險。

總之,我們認為術前常規行冠脈 CTA檢查可以篩選出瓣膜病中合并的冠心病,通過進一步的有創檢查確認后行同期 CABG手術可以降低手術病死率。

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