超聲引導定位針定位切除不可觸及乳腺病變 36例分析

張夕涼,姜福亭,王育紅

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院,北京 100037)

不可觸及乳腺病變(NPBL)為影像學檢查所發(fā)現(xiàn),而臨床查體不能觸及的乳腺病變。文獻報道,25%～30%的 NPBL為惡性病變,而 75% ～85%的惡性 NPBL為 0、Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌[1]。因此,對觸診陰性乳腺病灶的定性診斷和準確切除提出了更高要求。2006年 6月 ～2009年 12月,我院對 36例 49個乳腺觸診陰性的病灶采用了術前超聲引導定位針定位之后切除活檢。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院普通外科病區(qū)收治的 36例女性患者,年齡 25～66歲、平均 41歲。患者因常規(guī)體檢、乳腺脹痛或乳頭溢液就診,查體未發(fā)現(xiàn)明確乳腺腫塊,超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變 49個,大小 0.5 cm×0.4 cm～1.3 cm×1.0 cm。其中,單側(cè)乳房單發(fā)結(jié)節(jié) 26例,單側(cè)乳房多發(fā)結(jié)節(jié) 4例,雙側(cè)乳房單發(fā)結(jié)節(jié) 4例,雙側(cè)乳房多發(fā)結(jié)節(jié) 2例,共 49個不可觸及或觸診不清的乳腺病變均于術前行超聲引導下穿刺留置金屬導絲定位。

1.2 儀器 使用 Sequoia492-2型彩色多普勒血流顯像儀,探頭頻率 6～10 MHz,定位針為美國 Core biopsy needle 20G,內(nèi)芯鋼絲的頭端帶有“魚鉤樣”倒刺。

1.3 術前定位 患者取仰臥位,體位與手術時一致。常規(guī)掃描兩側(cè)乳房各象限,對腫塊的數(shù)目、大小、部位、深淺加以確定,同時記錄其血流速度與血供情況。在水平、垂直方向探測病灶位置,兩線相交處即為中心病灶,在皮膚表面使用記號筆劃線標記。之后常規(guī)皮膚消毒,在探頭表面套上無菌膜。在超聲動態(tài)直視引導下將帶有導絲的定位針于探頭中間刺入,同時顯示進針的路徑。定位針垂直刺入皮膚、皮下組織及腺體層,直至針尖到達腫塊前緣,將金屬導絲推入,退出定位針,此時導絲前端倒鉤打開,固定于腫塊內(nèi),體外保留 5.0～8.0 cm,無菌紗布覆蓋固定。定位工作一般在術前 1 d或當天完成。

1.4 手術方法 可采用局部浸潤麻醉或加以適當靜脈麻醉,于導絲刺入皮膚處作弧形或放射狀切口,顯露乳腺腺體組織,以定位針為中心,柱形切除其周圍腺體組織,切除半徑應大于超聲定位的腫物最大直徑,切除深度需超過定位針尖約 1 cm。將病灶完整切除后連同定位針一并取出。當場剖驗標本,發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶或可疑病變區(qū)域則送術中冰凍病理檢查,若為良性病變,縫合傷口,結(jié)束手術；若為惡性病變,可根據(jù)冰凍病理結(jié)果情況改變手術方案。

2 結(jié)果

2.1 定位及手術結(jié)果 術前 36例患者均 1次放置定位針成功,定位成功率為 100%。臨床觸診陰性的 49個乳腺微小病變?nèi)恳淮涡郧谐?無 1例殘留,準確切除率 100%。其中,有 3例術中牽拉時導致定位針脫落,其中 2例經(jīng)仔細操作,沿穿刺方向?qū)ぜ安∽儾⑼暾谐?1例在術中超聲輔助下尋及病變并完整切除。本組病例均未見穿刺部位出血及血腫形成,術后未見傷口感染及導絲殘留體內(nèi)等并發(fā)癥。所有切除標本經(jīng)術后病理及復查超聲證實已完整切除。

2.2 病理結(jié)果 良性病變 43個,其中乳腺增生合并纖維腺瘤 25個、乳腺腺病 8個(有 2例合并重度不典型導管增生)、導管內(nèi)乳頭狀瘤 6個、炎性病灶3個、脂肪瘤 1個；惡性腫瘤 6個,其中導管內(nèi)癌 3個、浸潤性導管癌 3個,惡性腫瘤的 TNM分期為 0～Ⅰ期。

3 討論

NPBL術前腫物的定位為準確切除提供了有力的支持。目前的定位方法除超聲引導定位針穿刺外,還有超聲體表標記、局部注射美藍染色、鉬靶 X線引導穿刺等。超聲體表標記僅適用于較為表淺的、查體隱約可觸及的病變；局部注射美藍染色也適用于表淺病變,且對注入美藍的劑量有較高要求,否則會因染料污染而影響辨別；超聲對于簇狀微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率明顯低于 X線,對于此類病變,X線引導下定位針定位切除準確率最高[2],但由于鉬鈀 X線攝片特別是數(shù)字鉬鈀 X線攝片在基層醫(yī)療單位尚未普及應用,并且鉬鈀的影像是層面疊加形成的,使得病灶的影像差異變得細微難以辨認,而超聲檢查顯示的是斷層圖像,病灶的輪廓、回聲等信息可以在高分辨率超聲檢查中得到很好的辨識。這在致密型乳腺組織的年輕女性乳腺癌患者中有著更重要的意義[3],有報道[4]NPBL的惡性病灶中有 22% ～30%僅能由超聲發(fā)現(xiàn)。可見,對于 NPBL,術前以超聲引導定位針穿刺定位是一種簡單而實用的方法,能在手術過程中準確地找到病灶并切除,從而得到病理組織學的明確診斷。本組病灶全部被準確切除,切除準確率達 100%,顯示了該方法具有定位準確、診斷率高等優(yōu)點。本組切除的 6例惡性病變均為臨床分期 0～Ⅰ期的早期乳腺癌,而在良性病變中有 2例合并重度不典型導管增生,提示此種方法對乳腺癌的早期診斷及治療有重要意義。

我們體會如下:①定位時間距離手術時間愈近愈好,最好于手術當日定位,避免定位后患者因活動導致定位針移位或脫落；定位后的定位針不宜過早剪短,應于體外保留 5～8 cm,體外部分定位針應固定好,以免移位,手術時再剪短。曾報道 1例因術前過早剪短定位針,導絲滑脫至胸大肌后間隙[5]。②定位時進針途徑選擇皮膚與病灶最近距離,靠近胸壁的病灶進針方向盡量與胸壁平行,避免穿透胸膜造成氣胸。③手術應注意麻醉的選擇,如患者為多處病變特別是有較深位置的病變時,可考慮選擇全身麻醉或局麻輔以適當基礎麻醉,避免患者因疼痛、躁動影響操作以及過多注射局麻藥物導致組織水腫而影響判斷。④直接牽拉定位針易導致未尋及病變前定位針即脫落,本組發(fā)生 3例。定位針其尖端雖有“魚刺樣”倒勾,但穿刺深度、腫物質(zhì)地均可影響定位針的牢靠程度。我們在沿定位針穿入腺體的部位縫牽引線,以代替直接牽拉。⑤分離至腺體表面時,不必繼續(xù)切開腺體尋找病灶,可采取環(huán)定位針的柱狀切除。

與 X線定位相比,超聲定位避免了患者屢次受X線輻照影響,且不良反應相對較少[6]。本組患者未出現(xiàn)不良反應。超聲引導定位針穿刺定位操作簡便迅速、創(chuàng)傷小、不良反應少、定位準確,在定位針指引下能保證成功切除臨床難以查及的乳腺病變,有利于乳腺癌的早期診斷。

[1]Haffty BG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservatively treated breast cancer patients[J].Cancer J Sci Am,1998,4(1):35-40.

[2]Verkooijen HM,Peeters PH,Pijnappel RM,et al.Diagnostic accuracy of needle-localized open breast biopsy for impalpable breast disease[J].Br JSurg,2000,87(3):344-347.

[3]徐曙光,朱敬之,殷志強,等.對不可觸及的乳腺病灶行超聲下導絲定位活檢41例報告[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):475.

[4]Chiou SY,Chou YH,Chiou HJ,et al.Sonographic features of nonpalpable breast cancer:a study based on ultrasound-guided wire-localized surgical biopsies[J].Ultrasound Med Biol,2006,32(9):1299-1306.

[5]李鐵,卓睿,丘平.乳腺觸診陰性患者行超聲引導絲鉤針活檢的價值[J].廣西醫(yī)學,2009,31(7):983-984.

[6]姜玉新,榮雪余,孫強,等.乳腺腫塊的術前超聲引導定位[J].中華超聲影像學雜志,2000,9(11):647.