復雜輸尿管鏡手術 71例臨床分析

孫少鵬,孔廣起

(北京通州區潞河醫院,北京 101149)

輸尿管鏡的應用大大提高了輸尿管疾病的診斷、治療水平,縮短了患者住院時間,減少了治療費用。但輸尿管鏡的操作要求嚴格,對輸尿管解剖結構和鏡下空間立體操作感要求較高。本研究就我院 71例行復雜輸尿管鏡手術的輸尿管結石患者進行總結。

臨床資料:選取 2004年 6月 ～2009年 7月我院 71例輸尿管結石患者為研究對象,其中男 39例、女 32例,年齡 21～63(42.6±5.8)歲,輸尿管上段結石 12例、中段 28例、下段31例。本組患者均有明顯的絞痛,沿輸尿管方向放射,伴惡心、嘔吐或膀胱刺激征。泌尿系 X線平片:輸尿管途徑上顯出結石影。尿路造影:輸尿管內顯出結石影。尿常規檢查:有紅細胞出現。超聲檢查:在輸尿管行程上顯示有結石。排除嚴重心、腦、肺疾病患者。

手術方法:采用硬膜外麻醉或腰麻 +硬膜外麻醉,取結石位,采用德國F8/9輸尿管鏡,國產 MCC液壓灌注泵作水壓擴張,F4輸尿管導管或斑馬導絲作為引導導管。術中對輸尿管結石給予氣壓膽道碎石,用異物鉗鉗取結石。

結果:71例患者中 16例(22.5%)發生入鏡困難,余均順利入鏡,均鏡下取出結石。16例發生入鏡困難患者中,9例采用技巧性旋轉及變換角度獲得入鏡；5例輸尿管有不同程度狹窄,經擴張后入鏡成功；1例因術中穿孔行開腹手術；1例插管后行體外震波碎石術。

討論:輸尿管結石絕大多數來源于腎臟,包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱,故原發性輸尿管結石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發因素時,尿液滯留和感染會促使發生輸尿管結石。臨床多見于青壯年,20～40歲發病率最高,結石位于輸尿管下段最多。輸尿管結石以上的尿流均能引起梗阻和擴張積水,并危及患腎,嚴重時可使腎功能逐漸喪失。

輸尿管結石的治療包括對癥治療、中藥治療、體外震波碎石與經內窺鏡摘石、手術取石等。輸尿管鏡手術具有損傷小、手術時間短、術后恢復快、對輸尿管病變兼有診斷和治療作用的優點,近年來在臨床上得到廣泛應用。本組 71例患者 16例發生入鏡困難,發生率較高,但大多數與術者的技巧和操作有關。由于輸尿管鏡視野小,到達目標區域的路徑長,初學者經驗不足,操作不當或者輸尿管存在扭曲、隔膜、瘢痕狹窄時易出現入鏡困難、手術失敗或醫源性損傷,導致中轉開腹手術。入鏡困難有兩種情況:引導管不能置入輸尿管口,多見于輸尿管壁段行走方向與身體軸線角度過大或壁段結石嵌頓；雖然引導管可以插入輸尿管口,但鏡頭難以置入。采用雙手置入可取得良好效果。并發癥的發生率與操作者的經驗有關。并發癥應以預防為主,初學者應加強術前培訓,熟練掌握操作技巧,嚴格掌握適應證,術中加強指導,警惕和防止并發癥的發生。