肱骨髁間骨折 22例的手術治療

張鵬舉

(首都醫科大學燕京醫學院附屬密云醫院,北京 101500)

對肱骨遠端關節內移位的髁間骨折采用早期手術切開復位的有效內固定治療,目前已被廣泛認同。2004年 4月～2008年 3月我院收治肱骨髁間骨折患者 22例,均采用切開復位內固定治療,療效良好。現報告如下。

臨床資料:本組肱骨髁間骨折患者 22例,男 14例、女 8例,年齡 20～69歲、平均 38歲,左側 9例、右側 13例,術前有尺神經損傷癥狀 3例,車禍傷 12例、摔傷 10例,骨折按AO/ASIF分類 C1型 5例、C2型 10例、C3型 7例。

治療方法:患者均于傷后 12 h內入院。腫脹稍輕的 16例患者于當日行急診手術；入院后腫脹明顯的 6例患者給予患肢制動脫水、消腫治療,于傷后 4～7 d行手術治療。手術方法:臂叢麻醉或全身麻醉后患者側臥位,患肢在上,屈肘放于臂架上。取后正中切口,長 15 cm。有尺神經損傷癥狀的3例患者先行尺神經松解前移術。經肱三頭肌兩側入路 8例(C15例、C23例),其余經尺骨鷹嘴截骨入路(C27例、C37例)。后者切開皮膚、皮下組織及深筋膜后,向兩側游離皮瓣至內、外上髁,在尺神經溝內尋找并游離尺神經,橡皮片保護。在距尺骨近端2 cm處做V型截骨,勿傷及尺骨關節面。將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊提起,向近端翻轉至肱三頭肌腱,顯露骨折部,將滑車和肱骨小頭解剖復位,如果有骨缺損,應保持滑車寬度,取自體松質骨植骨填充。用多枚克氏針臨時固定,用松質骨螺釘固定髁間骨折。然后將AO重建板塑形后置于干骨骺端的橈被側,尺側用 1/3半管型板或AO重建板置于內側嵴上,內外側板呈垂直放置,擰入螺釘,避免將螺釘穿入鷹嘴窩或冠狀突窩。術后第二天開始被動活動,兩周后肘關節應被動屈曲到大致正常范圍,并開始主動活動。

結果:本組 22例患者獲得隨訪,隨訪時間 4～21個月、平均 14個月,骨折全部愈合。按照 Cassebaum評分系統對肘關節功能進行評價,優 8例、良 10例、可 4例,總優良率84%。3例尺神經損傷患者經神經營養藥物治療后恢復。

討論:對于骨折的顯露,最常用的是鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形瓣入路,也有人建議采用肱三頭肌兩側入路。鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠端關節面,可直接觀察骨折對位,易行髁間骨折的復位及固定,適合大部分C2型和所有C3型骨折,但可引起截骨不愈合和創傷性關節炎。肱三頭肌兩側入路不破壞肌纖維及伸肘裝置,利于術后的早期功能鍛煉,但由于它對關節內前方顯露欠充分,適合C1和部分骨折粉碎程度輕的C2型骨折。所有肱骨髁間骨折的關節面均要求解剖復位,這對 AO/ASIF分型中C3型比較困難。復位中滑車的寬度必須保證,它是影響肘關節屈伸功能的關鍵。老年骨質疏松或暴力所致粉碎骨折患者,發生滑車骨量丟失時要植骨。固定滑車和肱骨小頭時要避免使用半螺紋松質骨螺釘,它可導致滑車寬度的遲發型變窄。眾多學者提倡以1～2枚 4.0mm全螺紋松質骨螺釘固定。對于干骺端的固定,雙鋼板最為牢固,外側柱以AO重建板固定最佳,塑形后置于干骺端的橈被側,內側柱則無論重建板還是管型板均可,置于內側髁嵴上,可提供兩個相互垂直面的牢固固定,是最佳的生物力學固定模式。術后早期功能鍛煉能有效避免肘關節粘連及僵直,防止骨質疏松、肌萎縮及關節纖維化,已成為肱骨髁間骨折肘關節功能恢復的關鍵,過晚則血腫機化,造成粘連。

總之,切開復位板釘內固定術仍是治療肱骨髁間骨折的首選,尤其是雙板固定,對大多數肱骨髁間骨折患者可取得良好療效。