肘前外側(cè)入路交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

崔丙軍，崔文峰，孫寶群，楊 峰，孫玉明

(1.江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科 223300;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科教研室 210029)

肱骨髁上骨折為兒童常見骨折，約占全部肘部骨折的50%～60%[1]。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折指骨折端明顯移位，骨折斷端完全分離無接觸，是一種較難手法復(fù)位、不穩(wěn)定的骨折，并且常伴有神經(jīng)、血管損傷。2006年 1月至2007年 12月，作者對20例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者采用肘前外側(cè)入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后進(jìn)行早期系統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女 12例;年齡4～11歲，平均6.3歲;骨折類型:均為新鮮閉合性的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，其中尺偏型13例，橈偏型7例，合并橈神經(jīng)損傷1例，無合并正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及血管損傷者。手法復(fù)位不滿意后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時加用基礎(chǔ)麻醉，仰臥患肢外展位，氣囊止血帶止血。自肘橫紋向上外沿肱二頭肌外緣做一斜切口，長度3～5 cm，切開皮膚、皮下組織后，鈍性分開深筋膜，由肱二頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，分開骨折近端表面的肱肌纖維，顯露骨折近端，清除斷端血凝塊及軟組織。術(shù)者拇指頂住骨折近端，助手在患肘屈曲位向前牽拉前臂，可使骨折初步復(fù)位。用拉鉤將肱肌及肱二頭肌牽開，保護(hù)血管神經(jīng)，直視下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，術(shù)者一手拇指在切口內(nèi)頂住骨折近端，另一手握前臂屈肘位提拉維持骨折復(fù)位位置，引導(dǎo)助手由外髁斜向內(nèi)上方鉆入1枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針，由內(nèi)髁經(jīng)皮鉆入1枚克氏針交叉固定。進(jìn)針時注意避開尺神經(jīng)。檢查內(nèi)固定可靠，攜帶角及肘屈伸范圍正常后，C形臂X線機(jī)檢查觀察骨折對位和克氏針位置滿意。松止血帶，觀察手部血運(yùn)、橈動脈搏動情況。對有神經(jīng)血管損傷癥狀者必要時進(jìn)行探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。沖洗切口，逐層縫合，切口內(nèi)置皮片引流。屈肘70°～90°位石膏后托固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，定期換藥，10～12 d拆線。術(shù)后第2天即指導(dǎo)手指及腕關(guān)節(jié)活動，2周后去除石膏，在三角巾懸吊保護(hù)下開始行功能鍛煉，4～6周去除克氏針，加強(qiáng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均16個月，隨訪時對肘關(guān)節(jié)提攜角及活動度與健側(cè)對比評估。除1例尺偏型患者發(fā)生輕度肘內(nèi)翻畸形外，其余患者術(shù)后4～6周復(fù)查X線片均顯示骨折愈合良好。肘部無畸形，無前臂缺血性攣縮。功能評價參照Flynn等[2]評分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)12例，良5例，可 2例，差1例，優(yōu)良率85%。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇[3-4]國內(nèi)外在手術(shù)入路的問題上存在爭議。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括肘后切口、外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。手術(shù)入路的選擇將直接影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。肘后側(cè)入路對肱三頭肌及關(guān)節(jié)囊損傷重，術(shù)后關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌容易粘連，甚至引起肱三頭肌攣縮，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙的發(fā)生。另外，后側(cè)入路無法顯露肘前的損傷，不利于肘前斷裂肌肉的修補(bǔ)，以至于日后在肘前形成廣泛的瘢痕和粘連。因此，目前多數(shù)臨床醫(yī)生已不將其用于新鮮肱骨髁上骨折的手術(shù)入路。肘內(nèi)側(cè)或肘外側(cè)入路，術(shù)野直視范圍小，操作過程中易損傷關(guān)節(jié)囊，肘內(nèi)側(cè)入路還易損傷尺神經(jīng)，此兩入路均不能直視切口對側(cè)骨面，僅憑手感復(fù)位和固定，經(jīng)驗少的醫(yī)師難以做到。聯(lián)合切口為了達(dá)到滿意復(fù)位以及內(nèi)側(cè)穿針安全的目的，往往采用外側(cè)為主、內(nèi)側(cè)為輔的聯(lián)合切口，兩切口增加患者痛苦。肘前外側(cè)入路從肌間隙進(jìn)入，從肱肌和骨折前方骨膜損傷處顯露骨折，不打開關(guān)節(jié)囊，對正常組織損傷小，減少了組織和關(guān)節(jié)粘連;可直視下觀察骨折斷端，便于復(fù)位，尤其是對骨折的遠(yuǎn)端是否內(nèi)移及旋轉(zhuǎn)能做出正確的判斷和調(diào)整，對防止肘內(nèi)翻發(fā)生十分重要[5];可同時探查伴發(fā)的橈神經(jīng)損傷，有橈神經(jīng)損傷者，此切口最適合;可充分減壓，使肘前筋膜間室高壓得到緩解;可直視下對肘前組織松解和修補(bǔ)斷裂肌肉。因此，肘前外側(cè)入路可作為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折較理想的手術(shù)入路。

3.2 術(shù)中注意問題 術(shù)中各種操作應(yīng)力求準(zhǔn)確、輕柔，避免損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)和頭靜脈。橈神經(jīng)位于肱橈肌與肱肌之間，位置恒定，顯露容易。對無橈神經(jīng)損傷者，沿肱三頭肌外緣分開肱肌纖維，一般看不到橈神經(jīng)，牽開肱肌加以保護(hù)，不會損傷橈神經(jīng)。外側(cè)克氏針進(jìn)針時應(yīng)斜向前內(nèi)方，避免損傷尺神經(jīng)。骨折復(fù)位時，對尺偏型骨折應(yīng)注意外側(cè)斷端皮質(zhì)的對合，對橈偏型骨折應(yīng)注意內(nèi)側(cè)斷端皮質(zhì)的對位，保證骨折解剖復(fù)位，防止肘內(nèi)翻畸形。固定骨折要用2枚克氏針交叉固定，克氏針要穿透近側(cè)骨皮質(zhì)，兩針交叉點應(yīng)在骨折近端，以有效控制旋轉(zhuǎn)移位。

3.3 術(shù)后早期功能鍛煉的重要性 倪向陽和張輝[6]報道術(shù)后6周開始功能鍛煉的患者肘關(guān)節(jié)囊已經(jīng)攣縮，經(jīng)過被動與主動鍛煉，不少患者仍發(fā)生肘關(guān)節(jié)不同程度的僵硬。作者提倡術(shù)后2周開始鍛煉的依據(jù)是:兒童生長發(fā)育較快，術(shù)后2周肱三頭肌基本愈合，骨折端有纖維連接，肘關(guān)節(jié)囊尚未攣縮，且有克氏針作為較穩(wěn)定的內(nèi)固定，此時患者進(jìn)行積極的被動鍛煉與適當(dāng)?shù)闹鲃渝憻?，不會影響骨折愈合，且絕大多數(shù)患者恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)功能。

3.4 肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生及避免 肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折并發(fā)癥中最常見的一種，其發(fā)生率為25%～33%[7]，尺偏型發(fā)生率高達(dá)50%。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合復(fù)位很難恢復(fù)正常的對線;其次懸吊式石膏外固定或牽引均不能防止遠(yuǎn)骨折端內(nèi)傾或旋轉(zhuǎn)移位;再次是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)外側(cè)愈合速度懸殊使遠(yuǎn)端內(nèi)傾進(jìn)一步加大。受傷時伴骨骺損傷也是發(fā)生肘內(nèi)翻可疑因素之一。本組1例發(fā)生輕度肘內(nèi)翻畸形，患者當(dāng)時內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮嚴(yán)重，因兒童骨皮質(zhì)軟韌，部分皮質(zhì)嵌入骨折斷端，考慮手術(shù)時內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未完全復(fù)位。術(shù)中注意必須恢復(fù)提攜角，必要時術(shù)前通過手法過度復(fù)位使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利因素影響，術(shù)后輕度外翻位石膏固定。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:848.

[2]Flynn JC ，Matthews JG ，Benoit RL.Blind pinning of displaced upracondylar fracture of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(2):263.

[3]許永秋，王文權(quán)，李東海，等.肘前外側(cè)入路手術(shù)治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折35例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(7):1072.

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[6]倪向陽，張輝.兒童肱骨髁上骨折術(shù)后早期功能鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的意義[J].江蘇大學(xué)學(xué)報，2002，12(5):492.

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