2例子宮肌壁間妊娠的護理體會

陳素蘭

(重慶市急救醫療中心婦產科 400014)

子宮肌壁間妊娠是一種罕見的特殊部位的異位妊娠，是指 受精卵在子宮肌層內著床、生長、發育，四周被肌層組織包裹，與子宮腔及輸卵管腔均不相通，癥狀不典型，極易誤診，一般因子宮破裂大出血行剖腹探查，術中診斷，術后病理檢查證實[1]。為避免子宮破裂的發生，保留生殖能力及提高生活質量，爭取早期明確診斷，及時終止妊娠，是本病治療的關鍵。本院從2007年9月至2010年8月共收治子宮肌壁間妊娠患者2例，現將護理體會總結如下。

1 病例資料

病例1:患者 37歲，G2P1，剖宮產 1次，人流 4次，宮外孕保守治療成功1次。因“左下腹疼痛15 d加重1 d，尿HCG陽性，無明顯停經史，B超宮內未見孕囊及胎血管搏動，右附近有30 mm×32 mm大小囊性包塊”。門診于2007年9月6日以“早孕，盆腔炎”收入院。診刮未見絨毛，采用口服殺胚藥物保守治療。血β-HCG停經28 d時:642.4 m IU/L;36 d時7644 m IU/L;38 d時15856 m IU/L，復查B超提示子宮體有孕囊樣顯影，再次在B超引導下診刮，B超提示孕囊位于子宮后壁肌層間，明確診斷為肌壁間妊娠，于2007年9月20日在硬膜外麻醉下行剖宮取胚及右卵巢黃體剝除術，病理檢查證實送檢子宮肌壁間組織為胎盤組織。

病例2:患者 30歲，G3P1，人流2次。停經 37 d自查尿HCG陽性，于2010年 7月 15日停經56 d因陰道少量流血來院。婦科檢查捫及左附件增厚壓痛，右附件包塊，婦科B超提示右附件4.9 cm×4.0 cm實性混合性包塊、宮外孕，診刮未見絨毛，門診以“宮外孕、卵巢囊腫”收入院，立即在全麻下行腹腔鏡探查、盆腔粘連分解及右卵巢囊腫剝除術，因未找到孕囊，再次行診刮仍未找到絨毛，B超提示子宮增大，宮內宮外未見孕囊，遂行腹腔鏡下靠左側宮角處宮體注射M TX 70 mg。術后第4天復查β-HCG值為76920 m IU/L，婦科彩超發現左側宮底部可見孕囊及胎心搏動，診斷為子宮肌壁間妊娠并在全醉及B超引導下行宮腔鏡檢查、左側宮底前方近宮角處肌壁間孕囊清除術，病理檢查證實送檢子宮肌壁間組織為胎盤組織。

1.1 病因 受精卵著床于子宮肌層的機制目前尚不清楚。一般認為有:(1)既往有多次宮腔操作史;或曾行剖宮產術，剖宮產瘢痕種植[1]等子宮內膜的缺陷;(2)子宮腺肌癥，胚胎隨子宮內膜植入肌層內;(3)子宮漿膜炎癥，使受精卵游離出輸卵管，在盆腔內游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內;(4)在行人工受精-胚胎移植過程中發生困難，將胚胎直接植入子宮肌層內[2];本文報道病例1是G2P1，剖宮產 1次，人流4次;病例2是G3P1，人流2次。因此，有可能為宮腔操作造成的子宮穿孔，形成瘢痕種植或是孕囊生存能力強，在蛻膜缺陷或是在刮宮術時子宮穿孔著床該處，并且不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，甚至穿透子宮壁[3]。

1.2 臨床表現與診斷 臨床表現為停經、不規則陰道流血、下腹痛等。一般孕囊種植在肌壁間并不斷向宮壁發展，造成子宮破裂或穿孔，多發生于停經12周前，臨床表現與輸卵管妊娠破裂時的急性內出血相似，如未及時處理，可危及生命。文獻報道中本類孕婦的死亡率高達2.5%，若孕囊不斷向宮腔發展，可獲得活嬰兒[4];張志強[5]報道宮內妊娠合并肌壁間妊娠1例。血β-HCG只能作為參考值，當著床部位不適合孕囊發育，形成枯萎卵時，β-HCG可能輕度升高或正常。臨床上多誤診為宮外孕、子宮平滑肌瘤、滋養細胞疾病等。婦科B超、陰道彩超、宮腔鏡檢查有助于早期診斷。

1.3 治療進展 治療分為藥物保守治療、髂內動脈插管造影雙側子宮動脈栓塞、手術治療(包括剖宮取胚、子宮修補和子宮切除)，本院于2010年7月21日成功運用宮腔鏡行肌壁間妊娠清除術1例。對于早期診斷明確或子宮肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可行保守治療;一旦子宮破裂大出血通常靠外科手術診斷和處理，髂內動脈插管選擇性子宮動脈造影栓塞可替代子宮切除，有效控制子宮破裂大出血;對于子宮破損嚴重，造影栓塞不能控制且無生育要求者，手術原則為清除妊娠物，修補子宮，可行子宮次全切除或全子宮切除術。

2 護 理

2.1 一般護理 行入院宣教及健康教育，予以心理支持，完善相關檢查，告之病情及治療方案，讓患者對自己所患疾病有一個初步的、簡單的認識，有利于接受及配合治療護理。保守治療過程中，觀察用藥后腹痛、陰道流血情況及藥物不良反應是護理的重點。

2.2 術前準備 皮膚準備、導尿、胃腸道準備、陰道準備等。急診手術可不灌腸，腹腔鏡手術備皮重點在于臍部的清潔。宮腔鏡一般在月經干凈后3～7 d進行手術最佳，月經后或術前3 d禁止性生活，一般于術中置尿管，便于術中充盈膀胱B超監護。

2.3 做好護患溝通 腹腔鏡手術有中轉開腹的可能性，術前要交代清楚，取得患者及其家屬的理解、信任和配合，避免因中轉開腹而產生不必要的糾紛。

2.4 術后護理

2.4.1 臥位 硬膜外麻醉患者術后取去枕平臥6 h后改為低坡半臥位，腹腔鏡手術患者全麻清醒回病房后取平臥頭偏向一側或頭低臀高位，可緩解腹內殘留的二氧化碳在膈下積聚所致的肩、背酸脹不適感。

2.4.2 監測生命體征至平穩狀態 全麻清醒回病房后常規吸氧3～6 h;觀察腹部體征及腹壁切口情況，檢查輸液管路，妥善固定留置尿管，觀察并記錄尿液的顏色、性狀及量，留置尿管一般24 h后拔出。

2.4.3 飲食及活動指導 術后6 h進水，12 h進低糖低脂流質飲食或軟食，肛門排氣后逐漸過渡到普食，少食多餐，均衡營養，避免辛辣刺激食物。活動指導:鼓勵床上活動，協助按摩雙下肢，術后第1天病情允許可下床活動，遵循循序漸進的活動原則。

2.4.4 會陰護理 用1/5000高猛酸鉀或強力碘溶液擦洗會陰，每日2次，觀察陰道流血情況，及時報告醫生。

2.4.5 出院指導 術后15 d內避免沐浴，以免切口愈合不良時引起感染;1個月內禁性生活，有效避孕6個月，一般建議來一次月經以后才能同房，同時要注意保持外陰清潔，養成良好個人衛生習慣，因為患過宮外孕的患者再患宮外孕的概率比沒有患過宮外孕的人高得多。

3 結 果

病例1因宮外孕診斷不明確于停經38 d在B超引導下行診刮時才明確診斷行剖宮取胚成功。病例2誤診為宮外孕，先行腹腔鏡檢查未果，再行宮腔鏡手術清除孕囊成功，無1例切除子宮。

4 討 論

4.1 誤診原因 子宮肌壁間妊娠是一種罕見的特殊部位的異位妊娠，因癥狀不典型，極易誤診，誤診原因:(1)發生率占異位妊娠的1%，極為罕見，存在臨床上認識不足;(2)清宮術后未發現絨毛;(3)初次 B超檢查未見宮內孕囊及胎心搏動，附件有囊性包塊。

4.2 誤診后果 診斷久不明確或誤診易造成以下問題:(1)患者及其家屬對醫護人員的信任危機;(2)住院時間延長，病程遷延，焦慮與日俱增;(3)反復診刮，短時間內2次麻醉和手術，造成醫源性損害;(4)經濟負擔加重。

4.3 應對措施

4.3.1 誤診預防 (1)加強對本病的認識，不要把尿HCG陽性、血β-HCG升高、診刮未見絨毛、B超宮外未見孕囊的病例只考慮為宮外孕而盲目行腹腔鏡檢查，增加患者痛苦和經濟負擔。(2)在診治過程中不要過度依賴輔助檢查，應詳細詢問病史，全面分析病情以免更多誤診的發生。(3)診斷不明確時，可首選創傷小、經濟、安全、效果滿意的宮腔鏡檢查。

4.3.2 應對 誤診已然造成，尚未發生子宮穿孔或破裂大出血，須中轉宮腔鏡或剖宮取胚時，良好的溝通，可靠的心理支持，精心的護理，盡量為患者減少不必要的經濟負擔，是取得患者及其家屬的理解、信任和配合的關鍵。

[1]Marchiole P，Gorlero F，DE Caro G，et al.Intramural pregnancy embedded in a previous cesarean section scar treated conservatively[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):307.

[2]Karakok M ，Balat O，Sari I，et al.Early diagnosed intramuralectopic pregnancy associated with adenomyosis:report of an unusual case[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2002，29(3):217.

[3]Ryan GL，Quinn T Y，Syrop CH，et al.Placenta accreta postpartum[J].Obster Gynecol，2002，100(5):1069.

[4]Dousias V，Stefos T ，Chouliara S，et al.Intramural pregnancy with negative maternal serumβ-HCG[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，111(1):94.

[5]張志強.宮內妊娠合并子宮肌壁間妊娠1例[J].實用婦產科雜志，2001，17(1):153.