PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

晏 怡

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

晏 怡

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

在新的醫(yī)學(xué)教學(xué)形勢(shì)下,將創(chuàng)新性融入教學(xué)的各環(huán)節(jié),通過(guò)誘導(dǎo)學(xué)生自發(fā)思考問(wèn)題的興趣,激發(fā)學(xué)生主動(dòng)攝取知識(shí)的熱情,并利用所學(xué)的知識(shí)去解決實(shí)際問(wèn)題具有很高的教學(xué)價(jià)值。神經(jīng)外科是一門具有專科性很強(qiáng)的學(xué)科,神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專業(yè)性為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)置了不小的難度。傳統(tǒng)的教學(xué)方法稱為以教師為中心教學(xué)法(teacher centered),注重傳授知識(shí),以講授知識(shí)點(diǎn)為指針,對(duì)課本的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行逐一的描述,這種知識(shí)灌輸型的教學(xué)方式在一定程度上限制了學(xué)生的自主思維和主觀能動(dòng)性[1],教師中心教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生的大課學(xué)習(xí)階段尚有一定的應(yīng)用價(jià)值,而在臨床實(shí)習(xí)階段,這一方法無(wú)論從教師還是從學(xué)生角度,顯然都無(wú)法滿足雙方的需求。目前,臨床實(shí)習(xí)中常用的以工作為中心的學(xué)習(xí)方法(job-center),要求學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)工作中“潛移默化”地提高,是一種高標(biāo)準(zhǔn)高要求的學(xué)習(xí)方式,但因?qū)W生的神經(jīng)外科實(shí)習(xí)期往往較短(4～6周),在缺乏教師指導(dǎo)的前提下,多數(shù)學(xué)生很難達(dá)到預(yù)期效果。針對(duì)這一長(zhǎng)期存在的教與學(xué)的困境,本院在神經(jīng)外科教學(xué)中引入以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning,PBL)。PBL教學(xué)的理論起源于1910年Flexner所倡導(dǎo)的教學(xué)改革理念,20世紀(jì)60年代年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[2],首次試行于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院,之后又對(duì)其理論基礎(chǔ)作了詳細(xì)闡述[3-5]。它是一種雙向互動(dòng)的教學(xué)模式,在教學(xué)中始終以問(wèn)題為向?qū)?激發(fā)學(xué)生自發(fā)思考和解決問(wèn)題的能力,在此基礎(chǔ)上逐步展開(kāi)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的介紹,并引導(dǎo)學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中積極提出問(wèn)題進(jìn)行互動(dòng)和討論,對(duì)于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果具有雙重意義。目前,在國(guó)外多所醫(yī)學(xué)院校都引進(jìn)了該教學(xué)模式[6-7],且取得了令人滿意的效果。

1 PBL教學(xué)模式引入的必要性和可行性

神經(jīng)外科內(nèi)容在本科教材中比例偏少,教學(xué)時(shí)數(shù)少,同時(shí)由于神經(jīng)外科知識(shí)專科性強(qiáng),神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn),學(xué)生理解起來(lái)較為困難,很多學(xué)生在完成了大課部分學(xué)習(xí)后,對(duì)神經(jīng)外科疾病的認(rèn)識(shí)仍極為膚淺,能夠留下深刻印象的內(nèi)容很少。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段,實(shí)習(xí)生往往帶有畏難心理,遲遲不能進(jìn)入狀態(tài)。如何在醫(yī)學(xué)生有限的實(shí)習(xí)時(shí)間里,將復(fù)雜的神經(jīng)外科理論和多變的神經(jīng)外科疾病認(rèn)識(shí)清楚,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,是神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的LBL模式(lecture based learning)強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性,利于理論課的講授,而缺點(diǎn)則在于學(xué)科間缺乏有機(jī)的聯(lián)系,始終以教師為主體,全程灌輸教學(xué),學(xué)生始終處于被動(dòng)地位,對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力差,缺乏橫向思維,容易造成只看局部,不看宏觀。以工作為中心的臨床學(xué)習(xí)方法(job-center),對(duì)學(xué)生的自學(xué)能力和宏觀規(guī)劃能力要求過(guò)高,在中國(guó)現(xiàn)階段多數(shù)學(xué)生不能適應(yīng),而且也不利于發(fā)揮帶教教師的作用。為適應(yīng)教學(xué)新模式,借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),本院在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中采用了PBL教學(xué)法。

在PBL模式的教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生是主體,而教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的支持者,在這里解決問(wèn)題并不是終極目的,而是讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,學(xué)習(xí)必要的基礎(chǔ)和臨床知識(shí),學(xué)會(huì)正確的臨床思維與推理方法,提高自學(xué)能力。在此基礎(chǔ)上,帶教老師利用大查房、小講座等多種方式,介紹相關(guān)神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì)及最新進(jìn)展,并盡可能引入雙語(yǔ),學(xué)生可以在教學(xué)過(guò)程中隨時(shí)提出問(wèn)題進(jìn)行討論。這樣可以極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與思考能力,收到良好的教學(xué)效果。

2 PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的具體應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象 本校2003級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)7年制實(shí)習(xí)生共36人,其中男18人,女18人,平均(22.9±2.2)歲。此前學(xué)生均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)并完成了醫(yī)學(xué)院規(guī)定的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床課程。

2.2 PBL教學(xué)法實(shí)施

2.2.1 資料準(zhǔn)備階段 資料的準(zhǔn)備是PBL教學(xué)法的關(guān)鍵,教師在每次的大查房或小講座前認(rèn)真準(zhǔn)備病例資料及圖片,精心構(gòu)思所提的系列“問(wèn)題”,精選教學(xué)內(nèi)容,充分調(diào)動(dòng)科室積累的幻燈、影片資料、人體模型及標(biāo)本等材料,提出代表性的典型問(wèn)題或病例。設(shè)計(jì)緊扣臨床病例的難度遞進(jìn)式的問(wèn)題,把神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)與臨床疾病有機(jī)結(jié)合起來(lái),并能幫助學(xué)生回憶、梳理一些關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)。如“硬膜下血腫”應(yīng)從腦的解剖層次講起,說(shuō)明血腫的具體位置、出血來(lái)源、危害后果等,并應(yīng)講解頭顱CT片的初步閱讀方法,使學(xué)生對(duì)該病的臨床癥狀、體征及治療方法更容易理解和掌握,以便正確診斷以及明確診斷還需做哪些輔助檢查,簡(jiǎn)述治療原則等;如講到“急性硬膜外血腫”時(shí),給出事先編寫(xiě)的病例,提出以下幾個(gè)問(wèn)題:需要注意哪些病史?該病例的診斷是什么?請(qǐng)列出診斷依據(jù);進(jìn)一步應(yīng)作哪些檢查?并通過(guò)該病例要求同學(xué)掌握急性硬膜外血腫的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由學(xué)生就此病例提出問(wèn)題或者治療的新想法,鞏固并拓展所學(xué)知識(shí),將書(shū)本知識(shí)用于臨床,讓學(xué)習(xí)不再停留在死記硬背的書(shū)本階段,提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率,鍛煉了臨床思維和處理能力,為今后服務(wù)于臨床打下良好的基礎(chǔ)。在現(xiàn)有在院患者中,選擇實(shí)習(xí)醫(yī)生管理的典型病例,提前1周告知學(xué)生自己復(fù)習(xí)相關(guān)病例的基礎(chǔ)和臨床知識(shí),然后在小講座時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)講解、教學(xué)和討論,效果尤佳。

2.2.2 分組討論階段 由帶教老師提供典型病例,可以是實(shí)習(xí)醫(yī)生管理的在院患者,也可以選擇其他資料齊全的神經(jīng)外科常見(jiàn)病例,如“急性硬膜下血腫”、“腦挫裂傷”、“蛛網(wǎng)膜下腔出血”等,討論前不公布診斷和治療方法,僅提供給學(xué)生以具體的病史及影像資料。然后學(xué)生分4～5人一組,對(duì)患者病情進(jìn)行討論,總結(jié)出本組最終認(rèn)同的最佳診療方法,再進(jìn)行組間討論,確定診斷和治療方式。由于小組的學(xué)生需要得出一個(gè)共同的結(jié)論,在學(xué)生間的溝通過(guò)程中,就需要學(xué)生自己的觀點(diǎn)看法被別人所認(rèn)同,如何更好地表述自己的觀點(diǎn),如何說(shuō)服別人接受自己的觀點(diǎn),如何在每個(gè)學(xué)生存在不同意見(jiàn)時(shí),求同存異,協(xié)調(diào)小組間每個(gè)學(xué)生的不同看法,在這個(gè)過(guò)程中學(xué)生的思想在碰撞,智慧的火花在閃現(xiàn),使絕大多數(shù)學(xué)生的思維能力、表達(dá)能力及學(xué)習(xí)的主動(dòng)性方面得到了提高[8]。提高理論聯(lián)系實(shí)際能力和綜合分析能力,強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作精神,這一設(shè)計(jì)理念體現(xiàn)了以人為本的先進(jìn)教育思想,可幫助學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。

2.2.3 歸納總結(jié) 教師針對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行示范講解,分析患者出現(xiàn)病情的病理和生理原因,指出診斷和治療原則,向?qū)W生展示疾病的正確處理過(guò)程,幫助學(xué)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)一些共同性的疑難問(wèn)題進(jìn)行詳盡分析,同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)討論的臨床問(wèn)題和神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)基本理論進(jìn)行聯(lián)系,復(fù)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。PBL教學(xué)過(guò)程中同時(shí)也可以提高教師的教學(xué)設(shè)計(jì)能力、課堂管理能力及總結(jié)概括能力。

3 PBL教學(xué)模式開(kāi)展的成效

3.1 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 興趣是學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力,是學(xué)習(xí)最好的老師。PBL教學(xué)模式使學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科臨床疾病的診治產(chǎn)生濃厚興趣,能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,課堂不再是枯燥乏味的單方面聽(tīng)課,而是學(xué)生與老師及患者的互動(dòng),把教育對(duì)象的學(xué)習(xí)意圖轉(zhuǎn)化到自覺(jué)行動(dòng)中來(lái),更符合現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育理念,使學(xué)生學(xué)習(xí)向樂(lè)學(xué)-會(huì)學(xué)-巧學(xué)的新模式發(fā)展。

3.2 培養(yǎng)創(chuàng)新及自學(xué)能力 神經(jīng)外科是一門發(fā)展非常迅速的醫(yī)學(xué)學(xué)科,要求教師通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)來(lái)充實(shí)自己,跟上發(fā)展的腳步,同時(shí)也要求能夠推陳出新。神經(jīng)外科教學(xué)的核心在于臨床前期課或臨床課,學(xué)生是 PBL教學(xué)的最大受益者,在實(shí)施PBL教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)中,學(xué)生的自學(xué)能力得到了有效鍛煉,綜合素質(zhì)不斷提高。

3.3 提高理論聯(lián)系實(shí)際能力和綜合分析能力 圍繞“問(wèn)題”獨(dú)立思維,自己查閱教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資料,組織主持小組討論,最后到問(wèn)題的解決。這本身就是一個(gè)自學(xué)的過(guò)程,解決“問(wèn)題”的過(guò)程中,不斷積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。PBL教學(xué)模式在提高學(xué)生心理素質(zhì)及語(yǔ)言表達(dá)能力、寫(xiě)作能力、分析和解決問(wèn)題的能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神等方面較傳統(tǒng)教學(xué)模式有一定的優(yōu)勢(shì),PBL應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)中是切實(shí)可行、行之有效的。

4 普及PBL教學(xué)存在的問(wèn)題

PBL在西方國(guó)家應(yīng)用較廣泛[9],但在中國(guó)現(xiàn)行的教育體制下,實(shí)施起來(lái)還是有一定難度。教學(xué)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和完整性;整個(gè)教學(xué)過(guò)程要求較高,必須環(huán)環(huán)相扣才能很好地體現(xiàn)出PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì);學(xué)生已適應(yīng)傳統(tǒng)的以教師為中心的“灌輸式”教學(xué),在一定程度上束縛了學(xué)生的思維,也限制了老師備課的積極性和主動(dòng)性,采用新的模式需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。PBL教學(xué)需要有足夠的圖書(shū)館條件及上網(wǎng)條件;要有一批高素質(zhì)的教師隊(duì)伍;需要有一套評(píng)價(jià)考核系統(tǒng)等一系列軟硬件設(shè)施;在目前還沒(méi)有成熟方案的情況下,可以漸漸采用標(biāo)準(zhǔn)化考試和病案分析、患者處理等多種形式相結(jié)合的方法,而且還需在考試內(nèi)容、病例選擇、處方編寫(xiě)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。

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