構(gòu)建公立三級(jí)甲等醫(yī)院績效目標(biāo)指標(biāo)體系的探討*

李廷玉，張 際，宋 萍，陳孝蓮，盧仲毅

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 400014;2.四川省遂寧市第三人民醫(yī)院 629000)

新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案提出的五大重點(diǎn)之一，即推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。因此，加強(qiáng)公立三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)部管理，科學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)部績效，促進(jìn)醫(yī)院朝著既定戰(zhàn)略和目標(biāo)，健康、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)發(fā)展，以適應(yīng)公立醫(yī)院深化改革的需要，是目前醫(yī)院管理中非常重要的課題。作者采用典型研究法，以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的公立三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，學(xué)科齊全，崗位設(shè)置結(jié)構(gòu)合理;有完善的財(cái)務(wù)管理體系、成本核算體系和信息化平臺(tái))為研究對(duì)象，主要采用文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法(Delphi法)和雙維量化法等多種方法，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，運(yùn)用平衡記分卡核心理論，從患者維度、流程維度、創(chuàng)新與學(xué)習(xí)維度以及財(cái)務(wù)維度4個(gè)方面構(gòu)建科學(xué)、實(shí)用的公立三級(jí)甲等醫(yī)院績效目標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 目 的

適應(yīng)新醫(yī)改要求，改進(jìn)醫(yī)院原有目標(biāo)績效指標(biāo)體系，構(gòu)建科學(xué)、實(shí)用且適合公立三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)部管理的績效評(píng)價(jià)目標(biāo)指標(biāo)體系。為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)提供依據(jù)，也為衛(wèi)生行政部門考核、評(píng)價(jià)醫(yī)院績效提供參考[1]。

2 方法與步驟

2.1 理論依據(jù)和方法思路 以醫(yī)院原有目標(biāo)管理考評(píng)體系為平臺(tái)，以醫(yī)院中長期發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，運(yùn)用世界公認(rèn)最適合醫(yī)院績效評(píng)價(jià)的平衡記分卡核心理論[2]，從上級(jí)主管部門和醫(yī)院決策層應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注管理結(jié)果的角度，“以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量安全為重點(diǎn)”，按照內(nèi)部流程、客戶、財(cái)務(wù)和學(xué)習(xí)與發(fā)展4個(gè)維度，選擇關(guān)鍵性業(yè)績指標(biāo)，規(guī)范運(yùn)行機(jī)制，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)和運(yùn)籌學(xué)方法，對(duì)醫(yī)院一定時(shí)期的目標(biāo)績效做出客觀、公正和科學(xué)的綜合評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)目標(biāo)績效運(yùn)行情況的實(shí)時(shí)掌握和及時(shí)調(diào)控，構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)改要求、基于戰(zhàn)略和目標(biāo)導(dǎo)向的績效考評(píng)指標(biāo)體系。

2.2 建立目標(biāo)指標(biāo)庫 通過100多篇文獻(xiàn)檢索，走訪調(diào)查全國20多家公立三級(jí)甲等醫(yī)院，收集整理，歸類匯總，形成具有250多條初始指標(biāo)的績效目標(biāo)數(shù)據(jù)庫。

2.3 精選優(yōu)選績效目標(biāo)指標(biāo) 鑒于目前在醫(yī)院管理實(shí)踐中普遍使用或認(rèn)為有效的關(guān)鍵績效指標(biāo)，都是依據(jù)各種定性和定量方法綜合測(cè)算的成果，為此，本文采用文獻(xiàn)法，來保證指標(biāo)的科學(xué)性;采用專家咨詢法，來保證指標(biāo)的區(qū)域適用性，并對(duì)所有篩選出的目標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)際數(shù)據(jù)的測(cè)算和模擬，以便做出及時(shí)調(diào)整[3]。

2.3.1 指標(biāo)選擇的依據(jù) 新醫(yī)改政策、上級(jí)的目標(biāo)、醫(yī)院的功能與定位、醫(yī)院的中長期發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和年度重點(diǎn)任務(wù)。

2.3.2 指標(biāo)選擇的原則 實(shí)現(xiàn)和適度的原則;客觀、量化、可操作性原則;成本效益原則;突出重點(diǎn)、優(yōu)選、精選關(guān)鍵性指標(biāo)原則，醫(yī)院目標(biāo)指標(biāo)與一線科室的目標(biāo)指標(biāo)之間一致性、關(guān)聯(lián)性原則。

2.3.3 指標(biāo)的篩選 主要采取3個(gè)步驟:(1)確定一級(jí)指標(biāo)。根據(jù)績效目標(biāo)指標(biāo)體系設(shè)定的目的要求以及平衡計(jì)分卡的原理，首先確定一級(jí)指標(biāo)的名稱和數(shù)量，即確定幾個(gè)主要目標(biāo)。遵循建立指標(biāo)體系的原則，依據(jù)醫(yī)院績效反映的要求確定了5個(gè)方面的一級(jí)指標(biāo)。(2)篩選二級(jí)指標(biāo)。①指標(biāo)海選。匯集國內(nèi)外文獻(xiàn)所載且與課題設(shè)計(jì)維度和一級(jí)指標(biāo)相關(guān)的指標(biāo)，構(gòu)成海選指標(biāo)，共計(jì)251個(gè)。②在此基礎(chǔ)上進(jìn)行二級(jí)指標(biāo)初選，課題組專家根據(jù)文獻(xiàn)和指標(biāo)篩選的原則對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析研究，明確各評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)涵，盡量采用復(fù)合性指標(biāo)，減少相關(guān)性較強(qiáng)的指標(biāo)，增加可量化指標(biāo)，初篩出指標(biāo)51個(gè)。③采用Delphi法和專家座談法，獲得初選二級(jí)指標(biāo)34個(gè)。(3)終選指標(biāo)體系。根據(jù)各維度既定的績效目標(biāo)，借助平衡計(jì)分卡的戰(zhàn)略地圖，課題組專家最終確定評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)為4個(gè)維度、5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

3 醫(yī)院綜合績效目標(biāo)指標(biāo)體系的最終形成

課題組緊密圍繞“為患者提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓患者滿意”主軸，按照上級(jí)要求和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用平衡計(jì)分卡的核心理論，以“患者滿意”為第一維度，其他 3個(gè)維度按照以患者滿意的因果關(guān)系鏈依次為效率、質(zhì)量、經(jīng)營和發(fā)展創(chuàng)新，患者滿意源于優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)源于醫(yī)院良好的組織運(yùn)營，而良好的組織運(yùn)營又來源于醫(yī)院的技術(shù)、學(xué)科優(yōu)勢(shì)和持續(xù)發(fā)展的能力，而這一切的最終目的都是為了患者滿意。

3.1 內(nèi)部流程維度

3.1.1 工作量 診療、收治患者數(shù)和工作量的適度是醫(yī)院績效的重要目標(biāo)，沒有適合醫(yī)院、科室規(guī)模和員工崗位的工作量就談不上工作質(zhì)量，更不可能持續(xù)發(fā)展。

3.1.2 疑難重癥患者救治和大型(三級(jí))及以上手術(shù)比例目標(biāo)

按照新的醫(yī)改精神，公立三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)為本區(qū)域的醫(yī)療中心，主要承擔(dān)危重、疑難疾病的救治任務(wù)，把常見病、普通疾病診治讓位于社區(qū)和基層醫(yī)院。因此，該目標(biāo)是衡量公立三級(jí)甲等醫(yī)院是否適應(yīng)醫(yī)改要求及其服務(wù)能力和技術(shù)水平的重要標(biāo)志。

3.1.3 平均住院日和擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日 既體現(xiàn)工作效率又體現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。降低平均住院日和擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日可減輕患者負(fù)擔(dān)，并可充分利用衛(wèi)生資源，提高收治患者數(shù)量。通過該指標(biāo)的設(shè)立可促使臨床醫(yī)生規(guī)范臨床路徑、醫(yī)技部門選擇新技術(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)，相當(dāng)于增加床位。以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2007年出院患者計(jì)算，如果每個(gè)住院患者平均降低1 d住院時(shí)間，則相當(dāng)于全院全年增加107張床位。

3.1.4 醫(yī)療質(zhì)量 治好患者，減少醫(yī)療缺陷是醫(yī)院辦院的主要目標(biāo)，本課題選擇“治愈率”和“每千出院患者醫(yī)療缺陷發(fā)生率減少幅度”2個(gè)指標(biāo)，通過關(guān)注一升一降，考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量管理效果。

3.2 顧客維度 關(guān)注外部顧客和內(nèi)部顧客。選擇患者綜合滿意度和投訴、糾紛例次下降比例2項(xiàng)指標(biāo)。通過跟蹤、征求住院和門診患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、硬件設(shè)施、后勤保障等方面的滿意度，關(guān)注提高患者信任度，降低門診患者投訴和住院患者糾紛率，努力實(shí)現(xiàn)零投訴的醫(yī)療服務(wù)。選擇職工滿意度，了解職工在醫(yī)院的幸福感、對(duì)醫(yī)院管理層和工作環(huán)境的滿意度，關(guān)注職工的工作積極性，使職工全身心投入對(duì)患者的服務(wù)，通過職工自覺而發(fā)自內(nèi)心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓患者滿意。

3.3 財(cái)務(wù)維度 通過業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余、每百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入、藥品占收入比例及與上年同期比較變動(dòng)4項(xiàng)指標(biāo)，體現(xiàn)提高經(jīng)濟(jì)效率、減輕患者負(fù)擔(dān)的績效。一方面，反映醫(yī)院的收益能力，有效控制支出和注重節(jié)能降耗，提高資產(chǎn)利用效率;另一方面，引導(dǎo)醫(yī)院有效降低藥品收入在醫(yī)療收入中的比例，降低出院患者的費(fèi)用，從而使收入結(jié)構(gòu)更加合理。

3.4 學(xué)習(xí)與發(fā)展維度 根據(jù)醫(yī)院建設(shè)國內(nèi)一流、達(dá)國際先進(jìn)水平的兒童醫(yī)學(xué)中心的戰(zhàn)略目標(biāo)，為建設(shè)高水平國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，選定標(biāo)志性人才(院士、長江學(xué)者、杰出青年基金獲得者、863、973首席專家、教育部骨干教師、全國學(xué)組帶頭人等國家級(jí)人才)、高精尖技術(shù)項(xiàng)目、高水平科研成果及論文、患者服務(wù)輻射半徑4項(xiàng)指標(biāo)。這是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)，醫(yī)院能否實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、顧客、流程層面指標(biāo)，要視其學(xué)習(xí)與發(fā)展能力以及醫(yī)院在服務(wù)對(duì)象中的影響力而定。因此，應(yīng)更多關(guān)注這些最關(guān)鍵的優(yōu)秀業(yè)績因素指標(biāo)[4]。

4 預(yù)試驗(yàn)與初步效果

4.1 預(yù)試驗(yàn)

4.1.1 確定指標(biāo)權(quán)重 對(duì)上述指標(biāo)體系賦予權(quán)重。在實(shí)踐中，遵循以戰(zhàn)略目標(biāo)和管理重點(diǎn)為導(dǎo)向的原則，采用德爾菲法即專家評(píng)判法;編制調(diào)查表;函詢、走訪、座談等，邀請(qǐng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理專家根據(jù)權(quán)重賦予原則按百分制原則對(duì)指標(biāo)權(quán)重予以賦分，確定并賦予各指標(biāo)不同的權(quán)重(根據(jù)不同時(shí)期的導(dǎo)向，指標(biāo)權(quán)重有所變更)。

4.1.2 確定目標(biāo)值并分解到科室 目標(biāo)值亦是一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)，既要滿足新醫(yī)改要求，更必須符合醫(yī)院發(fā)展的客觀實(shí)際，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。課題組將建立的指標(biāo)體系，確定的指標(biāo)權(quán)重，用醫(yī)院前 3年歷史數(shù)據(jù)(縱向)、全國同級(jí)同類醫(yī)院3年發(fā)展數(shù)據(jù)(橫向)進(jìn)行試測(cè)算和認(rèn)真研究，重點(diǎn)分析醫(yī)院現(xiàn)實(shí)發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境和有利、不利因素，結(jié)合國家相關(guān)衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)院的影響等實(shí)際情況，確定符合客觀情況和發(fā)展要求的、適度的各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的目標(biāo)值。

將量化的目標(biāo)值進(jìn)行分解測(cè)算。按照管理層次原則，把全院62個(gè)科以上建制的處、科室，按照職能和工作性質(zhì)分為5大系列，將各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值分解到各個(gè)系列、各個(gè)科室，與科室負(fù)責(zé)人簽訂績效目標(biāo)責(zé)任書，讓他們?cè)诮M織內(nèi)正確地傳達(dá)醫(yī)院績效目標(biāo)。

4.1.3 定期統(tǒng)計(jì)結(jié)果，及時(shí)公布和調(diào)整 對(duì)制訂的績效目標(biāo)指標(biāo)體系結(jié)合其目標(biāo)值和權(quán)重，每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、測(cè)算、分析，把各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)結(jié)果與目標(biāo)值符合情況進(jìn)行比較，對(duì)偏離目標(biāo)值的指標(biāo)予以重點(diǎn)研究，分析成因，提出調(diào)整意見，將結(jié)果在由醫(yī)院一把手直接負(fù)責(zé)的醫(yī)院績效管理委員會(huì)會(huì)上匯報(bào)，通過干部會(huì)、簡(jiǎn)報(bào)、網(wǎng)絡(luò)載體等向全院干部、職工公布。

4.2 初步效果

4.2.1 目標(biāo)清晰，導(dǎo)向良好 指標(biāo)體系把上級(jí)要求和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略融入績效評(píng)價(jià)，醫(yī)院績效評(píng)價(jià)被納入醫(yī)院戰(zhàn)略管理的全過程，指標(biāo)精簡(jiǎn)量化，目標(biāo)明確，逐層逐條分解，定期總結(jié)，結(jié)果反饋，使醫(yī)院目標(biāo)在組織內(nèi)得以正確傳達(dá)。這種傳達(dá)使管理者和員工能夠把重心放在關(guān)鍵的驅(qū)動(dòng)因素方面[5-6]，使醫(yī)院的各項(xiàng)管理有利于戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，在醫(yī)院管理中發(fā)揮了良好的導(dǎo)向作用。

4.2.2 指標(biāo)精簡(jiǎn)量化，重點(diǎn)突出 績效目標(biāo)體系指標(biāo)精簡(jiǎn)量化，重點(diǎn)突出，一方面使醫(yī)院各級(jí)管理者清晰地認(rèn)識(shí)到應(yīng)關(guān)注的管理重點(diǎn)，集中精力做好工作，同時(shí)增強(qiáng)了績效考評(píng)的針對(duì)性，避免了由于質(zhì)性指標(biāo)太多，操作性不強(qiáng)、使考評(píng)流于形式的現(xiàn)象發(fā)生。

4.2.3 利于適時(shí)掌控，及時(shí)調(diào)整 按照確定的績效目標(biāo)指標(biāo)體系定期統(tǒng)計(jì)，與目標(biāo)值比較，及時(shí)公布結(jié)果，有利于醫(yī)院適時(shí)掌控目標(biāo)績效及管理運(yùn)行狀況，對(duì)偏離目標(biāo)值的選項(xiàng)和工作策略及時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整。如醫(yī)院2009年的門診業(yè)務(wù)工作量指標(biāo)目標(biāo)，由于受院外因素制約，原定環(huán)境改善及其搬遷沒有按時(shí)到位，造成偏離目標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)目標(biāo)值進(jìn)行了及時(shí)調(diào)整;又如，外科患者術(shù)前平均住院日居高不下，浪費(fèi)患者時(shí)間，增加患者費(fèi)用，造成患者等候和院內(nèi)患者積壓，醫(yī)院針對(duì)這項(xiàng)工作成立專題項(xiàng)目組，予以調(diào)研，找到了手術(shù)室瓶頸，采取以時(shí)間換空間策略，提高了外科工作效率。

4.2.4 促進(jìn)了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展 經(jīng)研究確定的績效目標(biāo)指標(biāo)體系于2009年在醫(yī)院試運(yùn)行。通過1年的試行，在為群眾提供安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決兒童“看病難、看病貴”問題和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展等方面起到了積極的促進(jìn)作用。醫(yī)院開放床位由865張?jiān)黾又?056張，出院患者增加9.79%，門診患者增加6.72%，住院量居全國同級(jí)兒童醫(yī)院第1位，門診量居全國同級(jí)兒童醫(yī)院第4位，出院患者中大重慶以外的患者達(dá)到23%。與國內(nèi)外多個(gè)高水平學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)建立了實(shí)質(zhì)性的合作關(guān)系，獲得的國家級(jí)課題在全國同級(jí)兒童醫(yī)院與上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院并列第1位，發(fā)表SCI論文居全國同級(jí)兒童醫(yī)院第2位，國家重點(diǎn)學(xué)科、國家精品課程、國家教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、省部共建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)院和學(xué)科都得到了持續(xù)發(fā)展。

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