嬰幼兒嵌頓疝治療體會

聶梅蘭，陳 剛，吳璇昭

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，貴陽 550000)

腹股溝斜疝嵌頓是小兒外科最常見的急腹癥之一。若診治不及時會造成絞窄性腸梗阻、腸壞死、睪丸壞死及萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。2000～2009年本院共收治經(jīng)急診手術(shù)治療的此類患兒106例，均痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共106例患兒，男 101例，女5例，男女之比為20∶1;年齡最小者10 d，最大 4歲，其中 2歲以下 86例，占81%;發(fā)病時間6～78 h，＞48 h者82例;右側(cè)嵌頓 74例，左側(cè)嵌頓25例，雙側(cè)疝(伴右側(cè)嵌頓4例，伴左側(cè)嵌頓3例)7例;99例經(jīng)手法復(fù)位未成功而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，7例因陰囊皮膚紅腫明顯而直接行手術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 106例中98例有腹股溝區(qū)包塊反復(fù)出現(xiàn)病史，入院時均表現(xiàn)為難復(fù)性腹股溝腫物，伴陰囊腫脹101例，嘔吐95例，腹脹87例，局部皮膚紅腫明顯7例，發(fā)熱5例。

1.3 治療方法 入院后除7例陰囊皮膚紅腫明顯而未行手法復(fù)位外，余99例均曾行手法復(fù)位，但因疝內(nèi)容物水腫或過大而失敗;106例均在麻醉下進(jìn)行嵌頓疝切開復(fù)位、疝囊高位結(jié)扎術(shù);疝內(nèi)容物為小腸97例，其中7例發(fā)生腸絞窄性壞死，均另開腹探查并行腸切除、腸吻合術(shù)，且均經(jīng)腹腔再次縫扎內(nèi)環(huán)口;5例嵌頓物為卵巢，無壞死，予以還納;4例嵌頓物為回盲部者行闌尾切除術(shù);6例患側(cè)睪丸有不同程度的腫脹淤血，其中4例色澤明顯發(fā)黑，熱敷后針刺無血液流出，予切除，另2例色暗紅，針刺有血液流出，予保留。

2 結(jié) 果

106例中，術(shù)后血便2例，切口感染1例，發(fā)生腸瘺 1例，不同程度陰囊腫大101例，其中陰囊水腫87例，陰囊血腫14例，經(jīng)對癥支持保守治療痊愈;術(shù)中睪丸切除者術(shù)后病理活檢提示為壞死睪丸組織，證實術(shù)中診斷;術(shù)中行闌尾切除者術(shù)后病理活檢均為闌尾炎。所有病例均痊愈出院。術(shù)后85例患者隨訪6個月至 2年，21例失訪，除 2例發(fā)生睪丸萎縮外，無醫(yī)源性隱睪發(fā)生，亦無斜疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝在任何年齡段及任何時間均可能發(fā)生嵌頓，尤其多見于嬰幼兒，這與嬰幼兒特有的生理解剖特點有關(guān)。嬰幼兒腹股溝管徑僅有1.0～1.2 cm，是成人的1/4，而且其走行近于垂直狀態(tài)，腹壓增加時，內(nèi)、外環(huán)幾乎重疊，外環(huán)又狹小，故易發(fā)生嵌頓[1]。小兒嵌頓疝的主要癥狀為持續(xù)性哭鬧，腹股溝、陰囊或大陰唇上方可觸及疼痛性難復(fù)性包塊，既往有腹股溝斜疝病史。一般診斷并不困難，但在小嬰兒時期臨床癥狀不甚典型，又不能準(zhǔn)確提供既往病史，故常不能及時診斷，甚至誤診。作者體會，小兒特別是小嬰兒因持續(xù)哭鬧而就診時，除詳細(xì)詢問病史外，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行全身體檢，特別要注意檢查雙側(cè)腹股溝、陰囊處及大陰唇上方有無疼痛性包塊的存在，直腸指檢配合腹股溝捫診也很重要。在進(jìn)行腹部拍片時，必須包括腹股溝、陰囊部。另外，還需與鞘膜積液并感染、急性腹股溝淋巴結(jié)炎、Nick′s囊腫、睪丸扭轉(zhuǎn)等鑒別，必要時行局部B超檢查。

進(jìn)入疝囊的腹腔臟器在嬰幼兒時最多見的是小腸，進(jìn)入疝囊的小腸被嵌頓后，血液循環(huán)受障礙。小兒疝囊頸和疝環(huán)較成人柔軟，腹股溝管所受腹肌壓力也較弱，而且小兒的血管彈性較好，因此，血液循環(huán)障礙由靜脈回流受阻、淤血、水腫發(fā)展到腸壞死的進(jìn)程較緩慢。成人疝嵌頓4 h，即可發(fā)生絞窄壞死[2]。腸壞死是小嬰兒嵌頓疝常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，因為嬰幼兒嵌頓疝常不能明確發(fā)病時間，臨床認(rèn)識往往不足，當(dāng)有明顯消化道癥狀(如嘔吐、便閉等)時，只注意其表現(xiàn)而沒有仔細(xì)體檢，時間的延誤極易產(chǎn)生腸壞死及睪丸壞死。嬰幼兒嵌頓疝腸壞死率目前報道不一，有高達(dá)45%者，本組腸壞死率為7.2%。作者認(rèn)為與3個方面有關(guān):(1)對本病急診觀念的改變，有人認(rèn)為小嬰兒嵌頓疝一經(jīng)確診均應(yīng)急診手術(shù)，作者持相同觀點;(2)專科力量的加強(qiáng);(3)就診時間的縮短等。

對于嵌頓疝手術(shù)，切開疝囊后，探查內(nèi)環(huán)狹窄處，一般需剪開狹窄環(huán)，才能將嵌閉的腸管松解。嵌閉解除后，要防止腸管自行還納入腹腔，須將腸管輕輕拉出，直至鉗閉環(huán)在腸管上壓痕已暴露于切口外。對腸管生命力的判斷，可根據(jù)以下3點進(jìn)行:(1)腸壁的色澤及張力;(2)腸管及腸系膜緣血管有否搏動;(3)腸蠕動是否存在。有懷疑時，用利多卡因作腸系膜封閉或以熱鹽水紗墊覆蓋腸管，20 min后若腸管顏色仍無改善，動脈搏動仍未恢復(fù)，則表示已失去生命力，應(yīng)予以切除[3]。

嬰兒嵌頓疝是小兒嵌頓疝中一個較特殊的年齡層，尤其是小于3個月的嬰幼兒，其發(fā)生嵌頓的頻率遠(yuǎn)高于其他年齡層，應(yīng)予特別注意和重視，年齡越小，嵌頓疝的發(fā)生率越高。李秀珍和張金哲[4]指出，嵌頓疝生后第1個月發(fā)病率最高，達(dá)7.8%。此外，年齡越小發(fā)生嵌頓內(nèi)容物壞死的概率越高，尤其是新生兒。新生兒嵌頓疝睪丸壞死發(fā)生率高于嬰幼兒的嵌頓疝，可能與下列因素有關(guān):(1)病理解剖因素，新生兒腹股溝管短且窄小，外環(huán)口幾乎貼近內(nèi)環(huán)口，缺乏彈性，而且陰囊小，因此，當(dāng)發(fā)生嵌頓時，疝內(nèi)容物經(jīng)過窄小的腹股溝管進(jìn)入較小的陰囊內(nèi)，很容易產(chǎn)生血運障礙，出現(xiàn)充血水腫，而緊緊壓迫精索血管引起睪丸缺血性壞死。(2)新生兒嵌頓疝雖較常見，但臨床表現(xiàn)不典型，常無腹股溝可復(fù)性包塊病史，或者包塊較小不易發(fā)現(xiàn)等，若缺少全面細(xì)致的體檢，易致誤診而延誤手術(shù)時機(jī)，本組有2例曾初診為新生兒腸梗阻，入院后6 h才確診。(3)新生兒靜脈血管比較脆弱，彈性較差，對損傷及缺氧的耐受力差。(4)嵌頓疝內(nèi)容物壓迫使精索血流緩慢，細(xì)菌可趁機(jī)繁殖，產(chǎn)生毒素，使血管的通透性增加，甚至形成靜脈炎或靜脈栓塞，進(jìn)一步影響精索血運。(5)粗暴及反復(fù)不正確的復(fù)位會直接損傷精索血管和睪丸。由于精索血管長時間受壓，可發(fā)生睪丸梗死，其發(fā)生率為2.3%～15%[5]。本組睪丸壞死均發(fā)生在新生兒，發(fā)生率為3.8%，術(shù)后隨訪發(fā)生睪丸萎縮3例均為新生兒期發(fā)生嵌頓行急診手術(shù)者，故對男嬰嵌頓疝尤其是新生兒，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查患側(cè)睪丸，如有睪丸壞死應(yīng)予切除，以免因自身免疫引起對側(cè)精原細(xì)胞受損。

女孩嵌頓性腹股溝斜疝值得注意，本組5例女嬰嵌頓疝病例，術(shù)中均證實為卵巢附件組織，無壞死，臨床癥狀輕微，無嘔吐或便閉等消化道癥狀。陳輝等[6]認(rèn)為，女孩嵌頓性腹股溝斜疝疝內(nèi)容物多為輸卵管、卵巢，患兒無明顯消化道癥狀，易導(dǎo)致就診時間及診斷的延誤，且嵌頓后不易復(fù)位，易發(fā)生卵巢附件壞死，故主張女嬰嵌頓性腹股溝斜疝禁忌手法復(fù)位。占小平和李定[7]指出，回盲部嵌頓常伴有闌尾的嵌頓，引起闌尾的充血水腫，雖然松解后闌尾血供可逐漸恢復(fù)，但繼發(fā)闌尾炎的概率增加，建議術(shù)中常規(guī)行闌尾切除術(shù)。本組4例回盲部嵌頓者均行闌尾切除，術(shù)后病理活檢均示闌尾炎。作者認(rèn)為發(fā)生原因為嵌頓引起了闌尾血液循環(huán)障礙及闌尾梗阻而致。

關(guān)于嬰幼兒嵌頓疝可能存在對側(cè)潛在疝，以及一側(cè)嵌頓疝另一側(cè)為斜疝的治療，作者認(rèn)為，在解決急診嵌頓的同時，對診斷不明確的潛在疝不作探查;如對側(cè)斜疝診斷明確，手術(shù)條件允許的話，可酌情考慮對側(cè)疝同時治療。

綜上所述，嬰兒嵌頓疝的預(yù)后與發(fā)病，就診時間與及時的診斷、處理密切相關(guān)，因小嬰兒嵌頓疝發(fā)病率明顯高于兒童，有報道小嬰兒組嵌頓疝發(fā)病率為24%，明顯高于7%～12%兒童組發(fā)病率，而且鑒于新生兒腹股溝解剖特點，腸壞死、睪丸缺血壞死萎縮的發(fā)病率較高，作者認(rèn)為對有腹股溝包塊一經(jīng)確診或不能排除嵌頓疝者，要放寬手術(shù)指征，盡快進(jìn)行手術(shù)探查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]任守寶，李天峰.小兒嵌頓性腹股溝斜疝的急診處理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(4):67.

[2]佘亞熊.小兒外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:184

[3]黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:644

[4]李秀珍，張金哲.小兒腹股溝斜疝[J].中華小兒外科雜志，1995，16(1):44.

[5]李正，王慧珍，吉士俊.實用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:533.

[6]陳輝，陳陽，安妮妮.女孩嵌頓性腹股溝斜疝的治療體會[J].遵義醫(yī)學(xué)院 學(xué)報 ，2000 ，23(3):268.

[7]占小平，李定.小兒回盲部嵌頓于左側(cè)腹股溝斜疝8例報告[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(10):1407.