螺旋CT在矽肺診斷中的應用價值

饒新民

(重慶市疾病預防控制中心 400042)

矽肺是一種常見職業(yè)疾病。是因長期于生產(chǎn)環(huán)境中吸入高濃度游離二氧化硅粉塵導致肺彌散性纖維變。矽肺的基本病理改變是肺組織進行性結節(jié)型纖維化[1]。英國醫(yī)學文獻在19世紀就詳細描述了塵肺[2]。自然界的二氧化硅較多見于晶體形式,如石英,因而從事堅硬巖石的礦工和重金屬礦工是最多發(fā)生矽肺的人群。迄今為止,塵肺病的診斷主要依靠職業(yè)史、X線胸片、臨床表現(xiàn)以及肺功能檢查等資料,尤其是一張質量良好的X線胸片。雖然各種診斷手段都有其局限性,相對于X線胸片來說,CT不受肺組織重疊的影響,并有良好的分辨力,尤其是CT能夠分析肺小葉水平的病理變化,而有可能成為彌漫性肺部疾患,包括塵肺病的有力的診斷。現(xiàn)將60例矽肺患者的CT掃描與常規(guī)胸片檢查進行分析,探討CT在矽肺診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本中心2004～2009年12月經(jīng)過螺旋CT、常規(guī)胸片、高千伏攝影并經(jīng)塵肺診斷組確診的煤工矽肺60例。其中男60例,女0例;年齡 55～79.5歲,平均65.5歲;接塵工齡13～35年,平均23.5年。臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、胸痛甚至咯血等。

1.2 設備與器材 X線機為日本島津500 mA數(shù)字高千伏(RAO SPEED M/BSX-PAS)、高頻攝影機;計算機X射線攝影(computer radiography,CR)為 Directview CR 850 system;CT機為GE螺旋CT。

1.3 檢查方法

1.3.1 常規(guī)胸片檢查 攝影位置為后前位,85～100 kV/15～30 MAS。

1.3.2 高千伏攝影檢查 120～140 kV/2～10 MAS。

1.3.3 CT檢查 被檢查者取仰臥位,雙手臂高舉過頭,掃描時平靜呼吸下屏氣。CT層厚 10 mm,重建間隔 10 mm,pitch1.0,掃描從肺尖掃至橫膈下2～3 cm。所有患者均按常規(guī)采集病史及職業(yè)史,有關矽肺的X射線診斷依據(jù)GBZ 70-2002《塵肺病診斷標準》[3]。

1.4 閱片方法 由本中心3名具有5年以上職業(yè)經(jīng)歷、擁有塵肺診斷醫(yī)師資格證及中級以上職稱放射科醫(yī)師,采用雙盲法進行X線片及CT片閱讀并采集相關結果,以減少人為因素影響檢查結果[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗及方差分析,再用Cox回歸分析法對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素分析。

2 結 果

2.1 小陰影 螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為34、25例(P＜0.001),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義;結節(jié)直徑約2～10 mm,形態(tài)呈圓形或類圓形,邊緣清楚,密度較高,病灶分布以兩肺中上野及后部為主。

2.2 大陰影 直徑約10～80 mm,大于30 mm者多呈分葉狀改變,且大部分病灶中心見斑點狀高密度灶,密度高于軟組織而低于鈣化灶,斑塊較大者有時可見空洞形成,病灶主要分布于兩肺上葉。螺旋CT檢查與常規(guī)數(shù)字X線攝影檢出結果分別為20、16例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 混合陰影 表現(xiàn)為大小病灶同時混雜存在,螺旋CT檢查與常規(guī)數(shù)字X線攝影檢出結果分別為6、4例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 肺間質改變 表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、模糊,呈網(wǎng)狀、磨玻璃狀改變,以肺野外帶明顯。螺旋CT檢查與常規(guī)數(shù)字X線攝影檢出結果分別為60、51例,兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 肺氣腫 以大陰影周圍出現(xiàn)最為多見,15例合并肺大泡,3例合并少量氣胸。螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為52、35例。

2.6 胸膜病變 出現(xiàn)胸膜改變,以條索狀、帶狀胸膜增厚為主,15例可見胸膜鈣化斑。螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為49、39例。

2.7 伴有肺結核 伴有新或陳舊結核灶,螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為19、15例。

2.8 肺門、縱隔淋巴結腫大 肺門及縱隔淋巴結腫大,腫大淋巴結密度高于軟組織而低于鈣化灶,有時可見點狀鈣化灶形成。螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果為45/25例。

3 討 論

3.1 矽肺的病理學基礎 游離二氧化硅進入肺泡內(nèi)后被肺組織的大量網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中的巨噬細胞等吞噬而聚集在細小血管旁組織及微小淋巴組織內(nèi),由于二氧化硅的毒性作用,破壞了巨噬細胞,產(chǎn)生大量細胞破壞物質而刺激機體成纖維細胞,形成膠原繼而發(fā)生纖維化及玻璃樣變。這一病理過程不僅發(fā)生在肺泡和呼吸細支氣管中,也發(fā)生在淋巴管和淋巴結中,形成矽結節(jié)(1 mm左右的腺泡結節(jié)樣病變,即Ⅰ期矽肺的小病變影),矽結節(jié)相互融合形成大陰影。此外,還伴肺間質不同程度的纖維結締組織彌漫性增生,這一病理過程不僅發(fā)生在肺泡和呼吸細支氣管中,也發(fā)生在淋巴管和淋巴結中[5-6]。

3.2 矽肺病理變化與CT表現(xiàn) 長期、過量吸入二氧化硅可引起肺組織彌漫性纖維性變。而矽結節(jié)是矽肺的特征性表現(xiàn),是矽肺診斷的主要且不可或缺的診斷依據(jù),CT因其具有很好的密度及空間分辨率,可清晰顯示其分布特征[7]。矽肺多并發(fā)不同程度的肺氣腫,李寶平等[8]報道,78.13%的單純性矽肺CT檢查有肺氣腫的表現(xiàn),混合性矽肺可高達96%。CT可以檢出2～3 mm大小的氣腫區(qū),并可明確肺氣腫的類型。矽肺肺間質纖維化表現(xiàn)為小葉間隔增厚、支氣管血管束不規(guī)則增粗和網(wǎng)狀、條索狀及蜂窩狀影,肺纖維化可引起血管狹窄[8],因此,晚期矽肺還可并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病。矽肺引起的縱隔及肺門淋巴結增大及鈣化非常常見,淋巴結一般不融合,鈣化可為斑點狀、斑塊狀和典型的蛋殼狀。

3.3 螺旋CT在矽肺診斷中的價值 目前國內(nèi)對矽肺的診斷主要依據(jù)胸部高千伏X線片檢查結果,同時結合粉塵接觸職業(yè)史、工作環(huán)境狀況,有3～5次連續(xù)的胸片特征表現(xiàn),再參考臨床表現(xiàn)綜合分析后進行集體診斷。但影響胸片表現(xiàn)的因素眾多,尤其受到心臟、大血管、肋骨、橫膈等遮蓋,加之受到重疊攝片技術的影響、閱片的人為因素等[9],對矽肺病變的顯示尤其是小陰影的顯示與確定遠不及螺旋CT準確。

3.3.1 小陰影 螺旋CT對小矽肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)較X線胸片更為敏感,尤其對于直徑小于2 mm的小結節(jié)的檢出與定性具有顯著優(yōu)勢。同時對矽結節(jié)密集度的觀察明顯較胸片準確清晰,而正確判定矽結節(jié)的密集度、形態(tài)和分布范圍是矽肺診斷和分期的關鍵。本組9例X線平片(含高千伏攝片)僅見雙肺紋理增多、模糊,后經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)一側或兩側肺野內(nèi)散在分布的直徑約1～2 mm的矽結節(jié),塵肺診斷小組結合CT表現(xiàn)將其定為Ⅰ期矽肺,之后仔細分析X線平片4例隱約見小結節(jié)影,但細節(jié)欠清晰;5例仍未發(fā)現(xiàn)小結節(jié)病灶。尤其對散在分布的小結節(jié),CT所見分布區(qū)域明顯多于X線平片,本組共有3例X線平片定為Ⅱ期矽肺的患者后結合CT掃描將其定為Ⅲ期矽肺,使矽肺分期診斷更趨準確。有時X線胸片表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗而疑診Ⅰ期矽肺,CT掃描并無矽結節(jié)存在。因此,對胸片無陽性發(fā)現(xiàn)的疑診患者或無法判定的小結節(jié)病變,應及時選擇螺旋CT檢查以明確診斷[10-11]。

3.3.2 大陰影 矽肺融合團塊為肺組織被纖維組織替代所致,這與呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能的惡化密切相關。因此,及時進行CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)、診斷尤為重要。許天培[12]報道,CT可較胸片多檢出15%國際分類中的大陰影或21%中國分期為Ⅲ期者,能從胸片診斷的單純塵肺中檢出40%的大陰影。本文60例塵肺中胸片檢出20例。后經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)26例有大陰影存在,還觀察到在大陰影中有鈣化灶7例,空洞2例。

胸片往往強調大陰影密度均勻一致、邊緣整齊,有明顯邊緣性肺氣腫[13]。本研究發(fā)現(xiàn)胸片所示大陰影,即使是照片條件較好者,其密度分辨率也遠低于螺旋CT。根據(jù)對照觀察,螺旋CT檢出的2 cm×1 cm大陰影,往往明顯早于胸片所見。因此,恰當掌握CT的使用限度,準確進行塵肺分期診斷,對國家和患者個人的利益是非常重要的。在矽肺病灶周圍并存的結核大陰影,其發(fā)展過程中邊緣往往不整齊,灶周氣腫并不明顯,且多與側胸壁形成粘連,螺旋CT檢查可以明確診斷。

3.3.3 肺間質纖維化 其病理基礎主要為矽結節(jié)沿肺泡壁或小葉間隔發(fā)生的不同程度的纖維化,在CT上表現(xiàn)為小葉間隔增厚及小葉內(nèi)間質增粗、線樣影、胸膜下線、網(wǎng)狀及蜂窩狀影、磨玻璃樣改變、細支氣管擴張等。本組螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為60、51例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.4 肺氣腫 肺氣腫常隨著矽肺的發(fā)展而產(chǎn)生,支氣管變窄、矽結節(jié)破壞肺泡壁以及對肺部纖維萎縮的代償性作用是造成肺氣腫的主要原因[14],識別肺氣腫的存在有利于了解矽肺的病變進展情況和解釋臨床癥狀。在肺氣腫診斷上,由于CT具有較高的對比度和空間分辨率,所以,能將低密度的正常肺組織和更低密度的氣腫樣肺組織區(qū)分出來。肺氣腫以大陰影周圍出現(xiàn)最為多見,本組15例合并肺大泡3例合并少量氣胸,螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果為52、35例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.5 其他改變及并發(fā)癥 矽肺患者常出現(xiàn)多種不同的并發(fā)癥,對患者的診斷、治療及病程發(fā)展均有重要影響,因此,及時正確診斷矽肺并發(fā)癥具有重要意義。螺旋CT對矽肺并發(fā)癥的檢出明顯優(yōu)于X線胸片。CT可發(fā)現(xiàn)X線胸片上未能顯示或不易顯示的結核病灶,而且對顯示結核的鈣化、空洞及洞內(nèi)結構等方面優(yōu)于X線胸片,本組螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出結果分別為19、15例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。螺旋CT顯示胸膜改變及肺門、縱隔多組淋巴結改變等方面優(yōu)于X線胸片[15],本組螺旋CT檢查與常規(guī)X線攝影檢出肺門及縱隔淋巴結腫大分別為45、25例,檢出胸膜改變分別為49、39例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,螺旋CT在矽肺診斷中所提供的影像資料遠較X線胸片豐富、準確,在判斷矽肺部病變程度、范圍及并發(fā)癥的檢出上具有明顯優(yōu)勢,能使矽肺的綜合診斷更趨真實、準確。

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