藥品集中招標采購中存在的問題與對策

夏忠翰

（重慶市九龍坡區第二人民醫院醫教部 400052）

為了解決藥品價格過高問題,實現醫院藥品采購過程的“陽光化”,2000年衛生部等五部委聯合發布《醫療機構藥品集中招標采購試點若干規定》。自藥品集中采購“陽光工程”在全國普遍推行以來,增加了藥品采購的透明度,在一定程度上遏制了原有的一些腐敗現象,大部分藥品價格有所降低,確實給老百姓帶來了實惠,同時對規范醫院藥品進貨渠道也起到了一定的作用,但目前藥品集中招標采購中也存在一些不容忽視的問題。本文就這些問題進行探討并提出解決對策。

1 藥品集中招標采購簡述

1.1 藥品集中招標采購的實施 以2000年衛生部等五部委發布《醫療機構藥品集中招標采購試點若干規定》（以下簡稱《若干規定》）為標志,藥品集中招標采購工作開始進行試點，2001年11月,藥品集中招標采購制度在全國范圍內開始實施。藥品集中招標采購是指以醫療機構為藥品招標采購的行為主體,以藥品生產企業和經營企業為投標主體,在國家規定的藥品集中招標采購目錄范圍內,多個醫療機構藥品集中招標采購組織,以招投標的形式購進所需藥品的采購方式。藥品集中招標采購的主要方式有公開招標、邀請招標、集中議價等。

1.2 藥品集中招標采購的意義 傳統的藥品采購制度是由醫院掌握藥品采購權,“人對人”的分散采購制度。這種計劃經濟時代的采購制度明顯不適應市場經濟體制的要求[1],于是藥品集中招標采購制度應運而生。實施藥品集中招標采購制度的初衷是為了解決藥價虛高問題,緩解患者醫藥費負擔,減少藥品購銷中的不正之風,建立一種公正透明的采購機制。藥品集中招標采購制度的實施,確實起到了減少流通環節,提高采購環節透明度,規范醫院藥品進貨渠道的作用,從而達到了在一定程度上降低藥品價格,遏制“回扣”等不正之風,建立規范化藥品采購制度的目標[2]。

2 藥品集中招標采購中存在的問題

2.1 制定藥品集中招標采購制度的法律缺陷 藥品集中招標采購制度是由衛生部牽頭,多個部委參與,根據《中華人民共和國招標投標法》（以下簡稱《招投標法》）制定,經過國務院、衛生部多次發布、制定相關規范,不斷完善改進而成。而制定《招投標法》的意義是“為了規范招標投標活動,保護國家利益、社會公共利益和招標投標活動當事人的合法權益,提高經濟效益,保證項目質量”,是針對全國范圍所有招投標活動而不是針對藥品采購活動而制定的。醫療機構的藥品招標采購與其他招標投標活動相比具有特殊性,因為醫療機構作為招標主體,卻只是招標活動的中間環節,而患者使用藥品才是招標結果的最終環節。根據《招投標法》,患者雖然是藥品招標的利害關系人,卻并不能參與藥品招標采購活動的任何環節。因此根據《招投標法》制定的《若干規定》也無法用具體條款來切實保證患者的利益,僅靠“公開、公正、公平競爭和誠實信用”的原則來保障患者利益的實現,是不切實際的。

2.2 藥品集中招標采購模式自身缺陷 藥品集中招標采購模式本身存在不可避免的缺陷,即行政干預,背離了市場經濟的基本準則。在市場經濟條件下,藥品采購是醫療機構的自主權益,《招投標法》第十二條也規定了招標人的相關權利,而根據《若干規定》第十五條：“各級人民政府衛生、價格、經貿、藥品監管、中醫等主管部門要加強對藥品采購工作的管理和監督”,該條款實際上是為行政干預提供了政策依據。因此,現在很多地方在推進藥品集中招標采購中搞地方保護和行政干預,有悖于市場經濟的基本準則[3]。許多負面問題也由此而生。

2.3 藥品集中招標采購規則存在漏洞 一是藥品集中招標采購缺乏由政府部門提供必要的、較全面的藥品產情信息。如藥品生產和經營企業的資質情況,經營信譽度,藥品市場流通價格等,這些情況僅依靠招標方式提供,會產生信息來源不對稱的問題,使一些經營信譽差的單位參與招標活動,造成招標活動執行難,擾亂了正常招標程序。二是存在集中招標采購局限性。任何地方的藥品集中采購目錄,都不可能包括市場所有的藥品,這就給招標投標雙方留下了規避招標集中采購的空間,一些銷售利潤低的藥品醫療機構便用招標目錄外的同類品種替代,生產、經營企業也可以不生產或不經營,造成有些藥品“招一個死一個”。另外,還有一些用量少、利潤空間小或存在配送困難的品種,要么無人投標,要么中標后不能供貨,造成臨床部分用藥短缺。

2.4 醫療機構的壟斷地位導致了不公平、不公正的購銷關系醫療機構對醫藥企業來講是買方,對患者來講是賣方,藥品集中招標采購強化了醫療機構作為買方的壟斷地位,導致招標過程中出現諸多不平等、不公正、不合理行為。在中標企業和醫療機構所簽訂的藥品購銷協議中,對中標方要求苛刻,醫療機構都不愿意承擔風險和違約責任。如藥品招標只有品種,沒有數量,一旦提出要求,必須在限期內送達,否則就要承擔違約責任,而醫療單位可以不執行合同,甚至對招標的藥品任意退貨。遇到國家調整藥品價格,調低了,仍按原來的優惠折扣率執行,調高了則由醫院得利[4]。

2.5 評價標準存在缺陷 以低價位作為評標的標準,加劇了醫藥企業的惡性競爭。有的地方規定,以各醫療單位現行藥品采購的最低價格作為投標的最高限價。而有的地區則明文規定,第2次中標價格必須低于第1次中標價格,第3次中標價格必須低于第2次中標價格,否則,就視作廢標。這種競相壓價的前置條件,不僅有失公允,更加劇了醫藥企業的惡性競爭。醫藥企業為了求生存,保住有限市場份額,不得不競相降價、“忍痛割利”。低價位的競爭,使一些現代化企業投入大、品牌好、質量優的產品,無奈退出已有的市場份額。這種做法不僅挫傷了企業的積極性,而且還縱容了′價格第一、質量第二′的惡性循環。有的企業采取以次充好、低限投料、更改生產工藝、違法生產經營等不正當手段,導致藥品質量下降,假劣藥品流入市場。

2.6 藥品集中招標采購實現方式存在困難 一是藥品集中招標采購基于紙質證明文件的資格審核、評審和比較,投標企業不得不對此投入大量人力、財力,造成藥品銷售成本增加；二是招標人無法確定采購量,藥品銷售公司只能虛簽,不能有效地保證投標企業利益；三是招標人難以合理設定標底,評標專家無法認定投標報價是否合理；四是集中議價不能公開供應商報價,造成集中議價采購品種的無序競爭,使價格談判成為撮合的唯一方式[5]。

2.7 監督管理秩序混亂 目前藥品集中招標采購工作雖然由衛生、物價、糾風、藥監、經貿、工商6個部門齊抓共管,但是誰也沒有真正地、有效地管理,原因是在這項工作中,各自的職責不明確。再者招標后沒有規范的信息反饋程序,監管部門無法對招標人合同履行情況進行有效監管,使集中招標采購活動“先熱后涼,流于形式”,導致藥品集中招標采購監督管理難以到位。

2.8 患者并沒有得到實惠 藥品集中招標采購,擴大了醫療機構的利潤空間,但患者并沒有享受到相應的實惠。專家估計,我國藥品價格構成中,生產領域僅占30%,批發領域占40%,零售領域占30%。藥品集中招標采購減少了流通環節,對降低藥品價格有一定積極作用,但是無法影響從醫療機構到患者的環節[6]。國務院領導和國家計委等有關部門多次提出,醫療單位要把讓利部分的大頭讓給患者,但實際上絕大多數地區并沒有兌現。而且,有些醫療單位在處方上少開或不開價位低、差價小、“油水”不多的中標、降價藥品,代之以高價位、差價大的非中標、非降價藥品,以至出現藥品“一中標就死”、“一降價就死”的怪現象,反而加大了患者的負擔。

2.9 手續繁瑣,濫收費,醫藥企業苦不堪言 招標辦或藥品招標中介服務機構要求投標企業提供大量的材料和樣品,包括營業執照,藥品生產、經營許可證,財務報表,納稅表,銀行開戶證明等,材料提供不完全,就視作廢標。招標中介服務機構的存在,增加了新的中間流通環節和費用。《若干規定》第十一條規定：“招標采購經辦機構要簡化采購程序,減輕企業負擔。嚴禁向企業索取不必要的文件和技術資料。未經省級以上價格主管部門批準,不得自立項目和自定標準向企業收取或變相收取費用。不得要求中標藥品進行重復檢驗。”國務院也多次明令規定,除了標書工本費和交易費,禁止收取任何其他費用,但各地在藥品集中招標采購中,濫收費現象依然嚴重,名目繁多,其中,僅投標保證金每個企業就要交幾千元甚至上萬元[7]。

2.10 產生新的不正之風和腐敗行為 在藥品集中招標采購中,同樣存在不正之風和暗箱操作。有的藥企采取請客送禮,請吃、喝,旅游等各種手段對招標辦、中介機構和專家評審團進行“公關”,在招標的資格審核、評審和比較等環節進行暗箱操作。同時,根據有些地方的采購模式,企業招標后并不是與醫院真正達成交易,而是獲得與當地醫院進行交易的資格證。因此,為了使醫院買、并且多買企業的藥品,就需要“二次公關”、“二次促銷”,更多的腐敗行為也就隨之產生[8]。

3 解決對策

3.1 完善相關法律法規 實施藥品集中招標采購制度的目的是為了保障患者權益,平衡醫療機構和藥企間的利益,建立市場化的藥品購銷機制,而現行的《招投標法》、《若干規定》等法律法規不能保證這一目的的實現。作者認為,可以以保障患者權益、平衡醫療機構和藥企間的利益和建立市場化的藥品購銷機制為核心,堅持質量第一、兼顧價格,嚴格遵循公開、公正、平等、競爭和誠實信用的原則,完善相關法律法規,制定統一的藥品集中招標采購工作規范和核算辦法,進一步規范醫療機構招標采購行為。

3.2 建立網上藥品集中公開采購交易監管平臺

3.2.1 指導思想 為切實緩解“看病難,看病貴”的問題,糾正醫藥購銷和醫療服務不正之風,維護群眾利益,降低藥品價格虛高,減輕患者醫藥費用負擔,以藥品集中公開采購交易監管平臺為媒介,實行“掛網限競價、陽光采購、讓利于民”的陽光工程。

3.2.2 工作目標 規范藥品流通領域的秩序和藥品購銷行為,遏制藥品流通領域違規、違紀行為,糾正藥品購銷環節不正之風；在保證質量的前提下通過公開限價競價和價格談判降低虛高藥品價格,降低藥品流通成本,減輕患者醫藥費用負擔；推進藥品購銷環節的科學化和信息化建設進程,對藥品購銷全程實行有效監督。

3.2.3 工作流程

3.2.3.1 以政府為主導,以電子政務系統和電子商務系統為手段,搭建公益性、非營利性、服務性的藥品采購交易監管平臺,為掛網限價提供載體。同時規范集中采購藥品目錄,建立標準統一、科學的藥品評價體系。

3.2.3.2 藥企按照規則在網上填報藥品資料,通過審核后,以患者接受的零售價為基礎價計算掛網限價；醫院按照掛網結果進行采購；企業配送掛網藥品。

3.2.3.3 完善相關監督管理規定,由衛生行政部門和藥品監督管理部門切實落實相關制度。建立評審專家庫,每次隨機抽取專家進行審核。對藥品資質審核和專家評議環節嚴格把關。建立醫療機構陽光采購制度和企業不良行為推出機制,對采購交易全過程實施動態監管；建立績效評估指標體系,對采購供應雙方進行績效評估和監管；建立醫院藥品采購數據統計分析體系,對醫院藥品采購使用情況進行評估。

3.2.4 藥品集中公開采購交易監管平臺帶來的積極影響

3.2.4.1 通過藥品集中公開采購交易監管平臺公開、公平、公正地通過網上集中公開采購交易,減少藥品流通中介環節,減少了藥品流通成本；通過公開限價、競價和價格談判可將藥品虛高逐個降至合理價位,從而減輕患者醫藥費負擔；同時通過監督醫院藥品使用情況,促進其合理用藥,保障患者基本用藥的同時降低患者負擔。華東某省在實行網上藥品集中采購制度后,全省藥品交易采購總金額達18億余元,讓利總金額7億余元,平均讓利率達53.76%,初步緩解患者“看病難、看病貴”的問題。

3.2.4.2 通過平臺公開的信息化交易,監管藥品交易價格和票據流向,可以達到規范藥品流通秩序,凈化醫藥流通環境,遏制醫療購銷和醫療服務不正之鳳,促進醫藥行業健康發展的效果。

3.2.4.3 通過對藥品集中公開采購交易監管平臺的建設,可以起到規范和整頓藥品流通秩序,提高政府監控能力,促使藥品流通逐步走向集中化、高效化和有序化,推進藥品購銷環節的科學化和信息化建設進程,促進醫藥產業良性發展。

3.3 加強醫院用藥規范管理 藥品種類的增多,給醫院用藥帶來了很大的選擇性,特別是抗生素類藥品,有很多藥都是廣譜抗生素,藥品更新換代速度加快,醫生大量應用新特藥,常規有效的普通藥品卻無人問津。因此,應加強醫院用藥管理,建議國家衛生部應制定醫療機構用藥規范。監督藥品商業廣告和不法推銷商,取締藥品生產經營中的違法違規行為,不定期抽查處方,發現不合理用藥及時糾正；地方衛生行政部門應制定一個地區的用藥目錄,并嚴格按目錄制定招標采購計劃,對沒有列入用藥目錄的藥品不招標、不使用。對新藥品嚴格管理,謹慎使用,確需使用的要嚴格審批手續。

3.4 繼續完善醫療機制補償機制,加快推進醫藥分家,真正落實“藥品收支兩條線”,解決“以藥養醫”問題 醫療機構補償機制不健全是藥品集中招標采購制度遇到的最大障礙。完善藥品集中招標采購制度必須從完善醫療機構補償機制入手,各級政府應隨著經濟的發展,逐年增加對衛生事業的投入。在財政補助和醫療服務價格政策不到位的情況下,可先對醫院藥品收入實行收支兩條線管理,對藥品收支結余,任何部門不得截留或挪用。同時要加快推進醫藥分家,真正實現在醫院內部徹底切斷醫療機構和醫務人員與藥品營銷間的利益關系。將醫院門診藥房改為藥品零售企業,使其成為獨立核算、自負盈虧、照章納稅的經濟實體,減少對醫院售藥收入的依賴性,從而進一步促進醫院在提高醫療水平和提高服務質量上下功夫。

4 結束語

真正意義上的藥品集中采購制應該是由“三個統一”,即“統一招標/競價、統一配送、統一結算”構成的一個整體。限于我國現階段社會、經濟的發展情況和地方差異,在全國范圍內立即實行這種集中采購制度是有很大難度的。因此,藥品網上集中采購將是我國大部分地區醫療購銷行業未來一定時間內的發展方向。所以,加快、加強網上藥品集中公開采購交易監管平臺的建設,是促進醫療衛生事業發展,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標,提高全民健康水平,建立中國特色醫藥衛生體制的必由之路。

[1]李憲法.藥價虛高是因為藥品招標采購被異化[J].中國經濟周刊,2007,24：34.

[2]黃嵬,顧申勇,陳盛新.藥品集中招標采購的利弊分析與對策探討[J].藥學實踐雜志,2002,20（2）：113.

[3]沈松泉.對藥品招標采購的幾點思考[J].中外醫療，2008,27（5）：80.

[4]蘭樹敏,郗芳,肖林添.醫療機構藥品集中招標采購問題探討[J].中國藥房,2005,16（3）：164.

[5]王楠,陸曉和,陳巧云,等.關于藥品集中招標采購工作的探討[J].中國藥業,2003,12（8）：9.

[6]李憲法.莫夸大藥品集中招標的作用（不吐不快）[N].人民日報,2004-06-17（15）.

[7]黃堅航.藥品集中招標采購中存在的問題及對策[J].海峽藥學,2004,16（3）：148.

[8]李憲法.政策與模式（藥品集中招標采購政策述評）[M].北京：中國經濟出版社,2005：57.