異丙酚和長(zhǎng)托寧用于復(fù)雜先心病小兒MSCT檢查63例臨床效果觀察

黃維勤,王 萍

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院麻醉科 430022)

小兒復(fù)雜先天性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)先心病)常為多種畸形并存,診斷有一定困難。多層螺旋CT(MSCT)掃描速度快,圖像分辨率高,橫斷解剖又解決了圖像重疊問(wèn)題,可以觀察心內(nèi)解剖及心腔-大血管關(guān)系,提高了復(fù)雜先心病診斷的可靠性[1-2]。由于小兒清醒狀態(tài)下多難以配合檢查,且MSCT掃描時(shí)需采用心電門(mén)控技術(shù),即控制被檢者的心率,因此麻醉有其特殊性。本文旨在觀察長(zhǎng)托寧和異丙酚麻醉的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇63例ASA(美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)狀態(tài)和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)行MSCT檢查的先心病小兒,男42例,女 21例;年齡 2個(gè)月至 6歲。體重5.50～18.00kg,身高 62.00～117.50cm。簡(jiǎn)單先心病11例,復(fù)雜先心病52例。

1.2 麻醉方法 小兒入室后面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(Sp O2)等。在建立外周靜脈后靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01mg/kg,2min后靜脈注射異丙酚1～2mg/kg,注射造影劑前靜脈注射異丙酚1～2mg/kg。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)心率(HR)、MAP、Sp O2等,分別于給藥前(T1)、注射長(zhǎng)托寧后(T2)、注射異丙酚后(T3)、注射造影劑前(T4)及注射造影劑后(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定記錄各參數(shù)。記錄患兒注射異丙酚入睡時(shí)間、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間,術(shù)后隨訪患兒有無(wú)缺氧發(fā)作、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,統(tǒng)計(jì)方法采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析,所測(cè)數(shù)據(jù)以±s表示,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

注射長(zhǎng)托寧后,與 T1相比,患兒 T2、T4、T5時(shí) HR、MAP、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);注射異丙酚后HR、MAP降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),Sp O2增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。注射異丙酚后入睡時(shí)間為(13.92±4.26)s,麻醉時(shí)間為(11.25±5.09)min,蘇醒時(shí)間為(4.23±1.58)min。全部患兒均無(wú)缺氧發(fā)作、惡心、嘔吐等(表1)。

表1 注射異丙酚后患兒各監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化(±s)

表1 注射異丙酚后患兒各監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化(±s)

*:與 T1比較,P＜0.05。1mm Hg=0.133kPa。

監(jiān)測(cè)指標(biāo) T1 T 2 T3 T4 T5 HR(次/分) 139.56±19.23 138.71±18.95 113.08±11.35* 113.25±10.68 112.94±10.64 MAP(mm Hg) 63.56±8.13 63.13±8.19 52.78±7.42* 53.32±6.23 53.70±6.64 SpO2(%) 84.89±11.61 85.13±10.48 86.84±10.34* 86.94±10.17 87.46±9.83

3 討 論

MSCT提高了小兒復(fù)雜先心病診斷的準(zhǔn)確性,對(duì)心外血管畸形診斷更為明確。由于患兒多不能配合檢查需進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉,而檢查操作往往制約了呼吸的管理,加之小兒生理解剖特點(diǎn)容易產(chǎn)生呼吸抑制,因此合理選擇麻醉用藥和方法至關(guān)重要。同時(shí)MSCT心電門(mén)控技術(shù)要求被檢者心率小于140次/分,從而利用ECG和CT掃描的同步采集技術(shù)獲得連續(xù)螺旋掃描數(shù)據(jù)和心臟運(yùn)動(dòng)的同步資料,并進(jìn)行重建,可以更好地了解畸形情況[2-3]。因此MSCT麻醉有其特殊性。

抗膽堿藥通過(guò)抑制毒蕈堿型(M)和煙堿型(N)膽堿能受體產(chǎn)生藥理作用,如中樞鎮(zhèn)靜、抑制氣管腺體和唾液腺分泌、解除內(nèi)臟平滑肌痙攣等。M受體廣泛存在于中樞(M1、M2)、心臟(M2)、唾液腺體、支氣管、胃腸及膀胱(M3、M1)等。傳統(tǒng)抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿無(wú)選擇性作用于心臟M2受體,可能導(dǎo)致血壓升高,心率增快,甚至心率失常。長(zhǎng)托寧是新型具有高度選擇性抗膽堿藥物,選擇性抑制M1、M3受體靶器官,對(duì)心臟M2受體直接作用不明顯。其作用于中樞M1受體,調(diào)控其他抑制性遞質(zhì)的釋放,并通過(guò)中樞反饋機(jī)制使HR雙向調(diào)節(jié)處于安全限度內(nèi)。此藥肌肉注射達(dá)峰時(shí)間為0～56h,消除半衰期為10～34h,抑制腺體分泌作用時(shí)間長(zhǎng),不引起HR增快,體溫升高,有利于保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。阿托品對(duì)M 2受體亞型無(wú)選擇性,能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制,使心跳加快,不符合心電門(mén)控技術(shù)要求。已有結(jié)論認(rèn)為長(zhǎng)托寧比阿托品更能減少氣道分泌物量,長(zhǎng)托寧維持HR穩(wěn)定的作用不劣于阿托品[4]。本組結(jié)果顯示HR在原有基礎(chǔ)上并不增加或略有下降。長(zhǎng)托寧與東莨菪堿相比不能減少氣道分泌物量,但既往報(bào)道長(zhǎng)托寧組患者在圍手術(shù)期HR較東莨菪堿組穩(wěn)定,對(duì)于右心室流出道梗阻型先心病意義重大[5]。因心跳增快本身會(huì)誘發(fā)漏斗部肌肉痙攣,導(dǎo)致致命的缺氧發(fā)作。

異丙酚起效迅速,誘導(dǎo)平穩(wěn),清除半衰期短,反復(fù)用藥無(wú)蓄積作用。目前認(rèn)為可用于3歲以下小兒鎮(zhèn)靜[6]。其最優(yōu)越的特點(diǎn)即術(shù)后蘇醒迅速[7]。靜脈注射異丙酚時(shí)血壓、HR會(huì)有一定程度下降[8]。可能與其降低外周血管阻力和心室壓力、缺乏了迷走神經(jīng)樣作用有關(guān),一般都能迅速恢復(fù)。由于MSCT檢查中需要控制小兒HR,異丙酚輕度抑制HR的作用反而可達(dá)此要求。對(duì)于法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口等肺血流減少型病種,全身血管舒張將加劇經(jīng)室間隔缺損的右向左分流,誘發(fā)低氧血癥。異丙酚緩慢推注,適當(dāng)補(bǔ)充容量有助于防治這種缺氧危象的發(fā)生;另一方面發(fā)紺型先心病小兒鎮(zhèn)靜后停止哭鬧,機(jī)體氧耗降低,也減少了缺氧發(fā)作的可能性。常用的小兒麻醉藥氯胺酮有利于維持體循環(huán)阻力,但其明顯的交感神經(jīng)興奮作用使HR增快,不符合MSCT檢查要求。本組結(jié)果也顯示停用異丙酚后未發(fā)生興奮現(xiàn)象及惡心、嘔吐。這種獨(dú)特的抗惡心、嘔吐機(jī)制主要與抗5-羥色胺(5-HT3)作用有關(guān),可能作用位點(diǎn)在化學(xué)嘔吐感覺(jué)區(qū),呈非競(jìng)爭(zhēng)性劑量依賴(lài)性[9]。因此可以認(rèn)為異丙酚麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn),在注意維持體循環(huán)阻力和前負(fù)荷的前提下,術(shù)中循環(huán)和呼吸功能較為平穩(wěn),恢復(fù)清醒迅速,不良反應(yīng)較少。

綜上所述,長(zhǎng)托寧抑制腺體分泌持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及對(duì)HR的穩(wěn)定作用提高了發(fā)紺型先心病小兒對(duì)麻醉的耐受性。異丙酚作用迅速,術(shù)后蘇醒過(guò)程平穩(wěn),且不良反應(yīng)小。二者聯(lián)合用于復(fù)雜先心病小兒MSCT檢查能達(dá)到安全有效的麻醉效果,符合心電門(mén)控技術(shù)要求。

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