高海拔地區(qū)學(xué)齡兒童消化道潰瘍的診治體會

劉向輝

(青海省婦幼保健院,西寧810007)

隨著胃腸數(shù)字減影和消化道內(nèi)窺鏡在臨床工作中的廣泛應(yīng)用,小兒消化道潰瘍(pep tic u lcer,PU)的檢出率增加。青海地區(qū)平均海拔3 000 m以上,多民族寄居,高寒缺氧,氣候干燥,由于受各種內(nèi)外因素的影響,形成了高原地區(qū)小兒消化道潰瘍發(fā)病的特殊性。本文將近年來經(jīng)治的38例病例總結(jié)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例均經(jīng)胃鏡或消化道鋇餐檢查確診為PU,患兒居住地平均海拔3 000 m。男27例,女11例;其中藏族20例,回族 7例,漢族11例。年齡6～14歲,病程3個月至2年以上。十二指腸潰瘍(DU)26例,胃潰瘍(GU)11例,復(fù)合性潰瘍1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 規(guī)律性腹痛12例,無規(guī)律性腹痛8例;平時有上腹部隱痛,突然發(fā)作上腹部劇痛6例;空腹痛18例;飯后痛12例,反復(fù)臍周痛 13例;上腹部痛 9例;食欲不振 22例;反酸14例;噯氣8例;便血 11例;嘔血2例;貧血22例;大便潛血陽性24例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 纖維胃鏡檢查 共28例,檢出PU 24例,其中DU 16例,GU 8例,表現(xiàn)為以水沖后,黏膜表面發(fā)紅或糜爛剝脫,與鄰區(qū)比較,黏膜明顯呈斑塊狀或彌漫性變紅區(qū)域,黏膜腫脹、稍蒼白,胃小凹明顯;黏膜脆弱,易出血。部分有局限或大片糜爛發(fā)生,伴有新鮮或陳舊出血點。DU部分表現(xiàn)為一片充血黏膜上散在小白苔,即霜斑樣潰瘍。

1.3.2 X線檢查 鋇餐檢查28例,發(fā)現(xiàn)DU 16例,GU 8例,幽門變形狹窄2例。典型龕影不多見,而與潰瘍有關(guān)的間接征象更為多見,如:十二指腸球部變形、充盈不良,球部激惹征,黏膜粗糙及紊亂;胃蠕動增強、胃痙攣、手指征、胃潴留、幽門梗阻等。凡是看到胃十二指腸壁龕影即可確診。另外,胃鏡與X線鋇餐同時檢查12例,兩者皆診斷潰瘍6例,胃鏡檢查陽性而X線檢查陰性8例,X線檢查陽性而胃鏡檢查陰性僅2例。

1.3.3 H p感染檢查 血清H p特異性抗體(H p-IgG)測定,采用間接ELISA法,此法簡便易行,有一定特異性,可作為小兒胃病的過篩試驗,本組共21例陽性,占55.26%。

1.3.4 其他 血紅蛋白 Hb在90～120 g/L共17例,60～90 g/L(不包括90 g)共5例。大便潛血實驗陽性18例。

1.3.5 并發(fā)癥 消化道出血24例占63.16%,穿孔4例占10.53%,幽門梗阻 1例占 2.63%。

1.4 治療 小兒消化性潰瘍治療目的:緩解癥狀,促進潰瘍愈合,預(yù)防復(fù)發(fā),防止并發(fā)癥,對于合并Hp感染者應(yīng)予以抗Hp治療。采用綜合治療,包括飲食指導(dǎo)、適當(dāng)休息、心理治療及藥物治療,并對家長進行相關(guān)知識教育以協(xié)助治療。藥物選用雷尼替丁2～4 mg?kg-1?d-1+次枸櫞酸鉍鉀 6～8mg?kg-1?d-1+羥氨芐青霉素50～100 mg?kg-1?d-1聯(lián)合治療,雷尼替丁共用4周,次枸櫞酸鉍鉀和羥氨芐青霉素各用2周。HP陽性者采用2種抗菌藥物聯(lián)合治療,可加用以下藥物:克拉霉素10～15 mg?kg-1?d-1,甲硝唑 25～30 mg?kg-1?d-1或替硝唑 10 mg?kg-1?d-1,呋喃唑酮 5～10 mg?kg-1?d-1,有活動性出血者用洛賽克代替雷尼替丁口服。洛賽克0.6～0.8 mg/kg,每天清晨頓服,療程2～4周,能有效地預(yù)防高原急性缺氧引起胃、十二指腸黏膜損害,明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)、出血、穿孔等并發(fā)癥[1]。膠體次枸櫞酸鉍(CBS):為潰瘍隔離劑,常用三甲二枸櫞酸鉍(得樂),劑量為 6～8 mg?kg-1?d-1,分3次,療程4～6周。該藥對中樞神經(jīng)及腎功能有影響,應(yīng)嚴格掌握劑量及療程[2]。

2 結(jié) 果

除1例幽門梗阻治療8周未改善、4例穿孔而行手術(shù)治療外,其余均于6周內(nèi)痊愈。33例患兒于治療后1個月復(fù)查胃鏡,30例愈合,2例潰瘍縮小,1例未愈合。11例患兒因癥狀復(fù)發(fā)再度纖維胃鏡檢查證實潰瘍復(fù)發(fā),占28.95%(11/38),其中9例為DU復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時間6個月至4年,均伴Hp檢查陽性。予雷尼替丁聯(lián)合次枸櫞酸鉍鉀和羥氨芐青霉素治療8周,潰瘍愈合,隨訪1年,2例分別于停藥后1周、6個月復(fù)發(fā),伴Hp陽性;9例未再復(fù)發(fā),H p轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

消化性潰瘍已是兒科常見病,近年來隨著兒科醫(yī)生對該病在小兒期臨床表現(xiàn)特點的認識逐步提高及診斷技術(shù)尤其是消化道內(nèi)鏡的開展,小兒消化性潰瘍的診斷率大為增加。青海地區(qū)平均海拔3 000 m以上,高寒缺氧,氣候干燥,飲食以牛羊肉、乳制品為主,缺乏新鮮蔬菜水果,消化道疾病較為常見。從本組38例病例分析其特點:(1)發(fā)病無明顯季節(jié)性;(2)男童發(fā)生率明顯高于女童(2.45∶1);(3)腹痛不典型,缺乏周期性、節(jié)律性,且多不劇烈,極少表現(xiàn)為饑餓痛;夜間痛也較少見;(4)DU 26例占68.42%,GU 11例占28.94%,前者發(fā)病明顯高于后者;(5)并發(fā)癥以出血多見,24例占63.16%,而穿孔及幽門梗阻罕見;(6)復(fù)發(fā) 11例占 28.94%。其中 DU 9例占23.63%,明顯高于GU 2例占5.26%。由于小兒PU臨床表現(xiàn)不典型,極易被誤診為功能性腹痛、腸道寄生蟲病、腸痙攣等[3],應(yīng)引起注意。作者建議對有以下疑似癥狀者應(yīng)進行X線檢查和(或)內(nèi)鏡檢查:(1)反復(fù)上腹痛,尤其是夜間或空腹痛者;(2)食欲不振,反復(fù)嘔吐,尤其是與進食有關(guān)者;(3)反復(fù)檢查大便潛血陽性,具有貧血征象者;(4)不明原因有嘔血或黑便者;(5)有潰瘍病或胃病家族史,并有消化道癥狀者。慢性腹痛的患兒常規(guī)進行大便潛血試驗,陽性者應(yīng)及早行胃鏡檢查。大量研究表明,PU與Hp感染密切相關(guān)[4]。兒童為易感人群,且感染率隨年齡的增長而遞增,10～15歲可達84.2%[5]。但本組H p陽性率僅為55.26%,低于相關(guān)報道[6]。可見除 Hp外,高原地區(qū)學(xué)齡兒童消化道潰瘍發(fā)病尚存在其他發(fā)病因素。

在本組38例病例中有20例是藏族,回族7例,漢族11例,少數(shù)民族占71.05%,明顯高于漢族。分析原因:(1)藏、回兩民族均以牛羊肉為主要食物,且世居高原、藏族飲食粗糙,生食多酥油茶。酥油是藏族居民生活中不可缺少的食品,它是一種粗糙的奶油,霉變污染均很嚴重,其氧化值達1%～24.8%[7],超過國家食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的7%。高原地區(qū)蔬菜、水果缺乏,特別是海拔4 000 m以上的牧區(qū)幾乎見不到蔬菜,使藏族居民飲食中維生素C攝入量少,胃液中維生素C含量降低,氧化還原平衡失調(diào),胃黏膜出現(xiàn)氧化性損害[8];另外,藏族居民高鹽飲食也能加劇胃黏膜損傷[7]。可見PU與藏族居民飲食生活習(xí)慣、醫(yī)療衛(wèi)生條件、種族遺傳、缺氧環(huán)境有關(guān)。38例病例中有14例返回海拔2 230 m以下地區(qū)居住,18個月后經(jīng)治療病情完全控制,而其中4例返回3 400 m居住8個月后,3例DU復(fù)發(fā)并出血。說明高海拔環(huán)境嚴重影響了小兒PU的治愈,易復(fù)發(fā)。23例藏、回族兒童治愈率低于漢族,胃、十二指腸穿孔4例中藏族3例,回族1例。(2)高原地區(qū)由于海拔和氣壓的改變,使高原具有寒冷、缺氧、干燥等特點。高原缺氧可導(dǎo)致胃壁血流減慢,上皮細胞再生能力減弱,黏液分泌減少,使消化道黏膜屏障機能減退,易于發(fā)生潰瘍[9]。(3)并發(fā)癥以出血多見,24例占63.16%,飲食習(xí)慣以牛羊肉、乳制品為主,這些食物在胃內(nèi)排空時間相對延長,并呈持久性,機械性刺激胃竇部G細胞分泌過多胃泌素,壁細胞形成過多的胃酸,缺乏新鮮蔬菜與水果,長期缺乏維生素C、A,高原缺氧可導(dǎo)致微循環(huán)障礙,引起毛細血管通透性、脆性增加,血管擴張淤血,管徑變粗,凝血機制障礙[10]。這些因素導(dǎo)致消化道黏膜出血傾向,使?jié)儾l(fā)出血率升高,出血量大。

高海拔地區(qū)學(xué)齡兒童消化性潰瘍的發(fā)病特點與飲食習(xí)慣相關(guān),發(fā)病男多于女,臨床癥狀不典型,易并發(fā)出血;大便潛血試驗可用于篩查。改變飲食不良習(xí)慣將在預(yù)防發(fā)病中起重要作用。

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