小切口改良 Ishiguro法治療骨性錘狀指

張艷茂,李國華,劉會仁,曹 磊,王立新,陳玉剛,張瑞紅,李克利

(1.唐山市第二醫院手外科,河北唐山 063000;2.唐山市豐南區柳樹鎮醫院,河北唐山 063306)

骨性錘狀指在手外科比較常見,大多由于外傷導致末節指骨基底背側撕脫骨折,臨床表現為手指遠指間關節屈曲,背伸失能的一種畸形,常需手術治療。2007年 5月 ～2009年 8月我科應用小切口改良 Ishiguro法治療骨性錘狀指病人11例,取得了較好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 11例,男性 8例,女性 3例;年齡 15～60歲,平均 37歲。均系指伸肌腱Ⅰ區撕脫骨折。左手 4例,右手 7例。傷指:食指 1例,中指 5例,環指 4例,小指 1例。受傷原因:11例均為閉合性損傷;其中戳傷 6例,掰傷 3例,絞傷 2例。受傷至手術時間 1小時 ～14天,平均 7天。按 Wehbe法:本組以Ⅱ型多見,Ⅰa型 1例,Ⅰb型 1例,Ⅱa型 5例,Ⅱb型 3例,Ⅲb型 1例。

2 手術方法 指根神經阻滯麻醉下,取遠指間關節背側橫行切口長約 1.0cm,切開皮膚、皮下組織,向兩側適當分離,注意保護伸肌腱與骨結構的連續性及關節囊,保護兩側副韌帶,顯露骨折端,清除斷端積血或肉芽組織使骨折端形成新鮮骨面,將遠指間關節過伸 5°～10°位,自指端順向縱形鉆入1.0mm克氏針1枚固定,復位骨折端,用 1枚 1.0mm克氏針在遠指間關節背側中節指骨頭處由遠背側斜向掌近端與中節指骨背側骨面呈 35°～45°角鉆入至對側骨皮質;將 2枚克氏針尾用血管鉗夾緊靠攏,拍手指正側位片,觀察骨折復位及固定情況,若骨折復位固定滿意,則在指端遠側將斜向穿針折彎成 90°,針端制成鉤狀與縱向穿針掛鉤鎖牢固,否則需再次操作。

3 結果 針道無感染、克氏針無松動、皮緣及甲床無壓迫壞死,甲板無畸形。隨訪 5～24個月,平均 14.5個月。X線片顯示 11指解剖復位,骨折愈合良好,關節間隙正常。根據TAM評定標準評定療效,本組 TAM達 200°～260°,優 8例,良 3例,優良率達 100%。

討 論

1 骨性錘狀指在臨床上治療方法報道很多[1-4]。Ishiguro法認為遠指間關節極度屈曲角度能完成骨折的復位[1]。我們采用遠指間關節過伸 5°～10°位固定基于以下幾點:(1)伸指位固定遠指間關節,使蚓狀肌和骨間肌移行的側鍵束處于低張力狀態,有利于緩解伸肌腱張力,有利于肌腱的血運及骨折的愈合;(2)減輕遠指間關節掌板攣縮,有利于后期功能練習;(3)采用其他方法治療的骨性錘狀指即使 0位達到骨折解剖復位,仍出現 5°～10°位的欠伸,采用遠指間關節過伸 5°～10°位固定,為可能出現的欠伸預留了一定的緩沖空間。我們將 2枚克氏針掛鉤連接,基于 2個方面:(1)將 2枚克氏針連接成 1個整體,力量不分散,克服了 Ishiguro法各針獨立力量分散的作法;(2)利用克氏針彈性將骨折端持續加壓,便于骨折的愈合。

2 優點:(1)手術操作簡單易行,固定牢靠,取針方便,近期效果優良,未發現關節退變;(2)不破壞肌腱終末端供給末節指骨基底背側的血管網,有利于骨折愈合并減少創傷性關節炎;(3)手術切口小,順遠指間關節背側橫紋,愈合后瘢痕不明顯;(4)進針均在矢狀位,避免進針時指間動脈及神經損傷。缺點:過伸位固定使側副韌帶處于松弛位固定,后期增加了遠指間關節屈曲功能練習的強度。

3 注意事項:(1)保持遠指間關節過伸位,不應伸直過大,若伸度過大會導致背側皮膚循環障礙和后期攣縮,并發屈曲功能障礙;(2)術中斜向穿針角度,過大起不到固定目的,過小容易壓傷皮膚及甲基質;(3)盡量避免反復多次穿針,以免骨塊碎裂,損傷指背三角韌帶、腱-骨移行區、關節軟骨、屈肌腱及掌板。有時指骨關節面反復穿針和撕脫骨折多次牽拽與固定,結果雖能解剖復位,但骨塊關節面已造成破壞,同時骨塊的血供也受到破壞,最終影響治療效果;(4)去除內、外固定進行漸進性、保護性功能練習,先行主動練習 1周,然后開始被動功能練習,逐漸加大力度,練習程度以傷指輕度腫脹,第 2天腫脹基本消退不影響練習為原則,不可急于求成。

[1]Ishiguro T,Itoh Y,Yabe Y,et al.Extension block with K irschner wire for fracture dislocation of the distal interphanlangeal joint[J].Tech Hand Up Exterm Surg,1997,11:95-102.

[2]吳克儉,王富,張偉佳,等.末節指骨基底背側撕脫骨折的手術治療[J].中華手外科雜志,2004,20:169-170.

[3]田敏,李坤.微型錨釘在治療錘狀指中的應用[J].中華矯形外科雜志,2006,14:1906-1907.

[4]闞世廉.手外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008.52-53.