何 平,高勁謀,胡 平

(重慶市急救醫療中心,重慶 400014)

隨著交通事故的發生率不斷增加,方向盤損傷越來越受到重視。損傷時暴力大,多發傷發生率高;傷后傷情復雜,存在隱匿致命性損傷,易漏診。我科 2004年 1月 ～2008年12月共收治方向盤損傷患者106例,取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 106例,男性 87例,女性 19例;年齡 19～51歲,平均 32.4歲。傷后入院時間 0.5～6小時,平均 2.7小時。致傷原因:方向盤擠壓胸腹 106例次、頭部撞向擋風玻璃 19例次、操縱桿等部件撞擊軀干和四肢 58例次、安全帶傷 6例次、氣囊傷 2例次、摔出車外碰撞傷 1例次。

2 損傷情況 單一胸部損傷 5例、腹部損傷 3例;其余 98例為多發傷。共計顱腦損傷 15例、胸部損傷 89例、腹部損傷 71例、四肢及脊柱骨盆骨折 61例。損傷嚴重度評分(ISS)9～59分,平均 27.6分。

胸部損傷 89例中,鈍性心臟損傷 16例(18.0%),其中心臟破裂 1例、心肌挫傷 15例,4例伴有心包積液(2例有心臟壓塞臨床表現);腹部損傷 71例中,胰十二指腸傷 19例(26.8%),其中胰腺損傷 7例次、十二指腸損傷 16例次。

3 治療方法 顱內血腫清除術 3例;胸腔閉式引流 60例,連枷胸肋骨懸吊 8例,剖胸術 8例(其中心臟修補 1例、心包減壓 1例、另外為其他臟器手術);剖腹術 66例(其中胰修補或切除 7例次、十二指腸修補或憩室化手術 16例次,另為其他臟器手術);腹腔選擇性動脈造影栓塞 5例。另為四肢、脊柱、骨盆骨折復位內固定手術。

4 結果 本組治愈 100例,治愈率 94.3%。死亡 6例,死亡率 5.7%。其中廣泛腦挫裂傷合并雙側血氣胸 2例;原發腦干傷合并雙肺嚴重挫裂傷 2例;廣泛腦挫裂傷合并肝破裂 1例;腹部損傷 1例,系首次剖腹術中漏診十二指腸傷,4周后發現和再手術,術后死于膿毒血癥。

討 論

方向盤損傷為道路交通事故中駕駛員常遭遇的一種獨具特點的損傷類型[1]。撞車事故時,行駛的車輛驟然減速,由于受慣性作用,駕駛員很容易撞擊方向盤致傷。根據方向盤高度以及駕駛座位角度不同,造成的損傷部位也有差異[2]。方向盤損傷主要受傷部位在正中下胸部和上腹部。因此,在胸部損傷中最易造成的損傷是胸骨骨折、前壁性連枷胸和鈍性心臟損傷(本組胸部損傷中,鈍性心臟損傷占18.0%)。而在腹部損傷中,胰腺和十二指腸被擠壓于第二腰椎和方向盤下沿之間,有很高的損傷發生率(本組腹部損傷中,胰十二指腸傷占 26.8%)。

因此,在撞車事故中遭遇方向盤損傷時首先應高度警惕鈍性心臟損傷、胰十二指腸傷這兩類隱匿而潛在危險的損傷。鈍性心臟損傷最嚴重的類型為心臟破裂,患者大多數死于現場;其余可為心內結構損傷、冠狀動脈挫傷后血栓形成致創傷性急性心肌梗死等,而最輕的類型心肌挫傷則常被其它損傷掩蓋而忽視。其結果,包括不注意輸液控制在內的心肌保護措施,可能造成患者猝死等不良結局,也可繼發室壁瘤被漏診而帶來嚴重后果。事實上,心肌挫傷在鈍性胸部損傷中發生率可高達15%～25%[3]。因此,收治發生撞車事故的駕駛員時,應常規檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、心電圖、超聲心動圖(有條件時作TEE)、胸部 CT等;同時嚴密觀察有無心臟壓塞和心律失常等改變。胰腺損傷在方向盤損傷時常較其它傷因引起者嚴重,容易為胰腺斷裂,延誤診斷后果嚴重。因此,傷后應注意腹部體征,并常規做血清胰淀粉酶的檢測和腹部 CT檢查。上消化道碘水造影則對診斷十二指腸損傷有較大幫助[4]。

方向盤損傷系高能量損傷,交通損傷時還常合并有翻車、頭部撞擊擋風玻璃、摔出車外等傷因,因而常為多發傷,傷情復雜且嚴重。迅速、準確診治是搶救成功的關鍵。緊急情況下,診斷與治療同時進行,危重患者不應行耗時的輔助檢查,根據病史、體檢、胸腹腔穿刺等即應迅速作出是否剖胸剖腹的決定。手術救治時應本著“搶救生命第一,保全功能、器官第二”的原則,優先處理危及生命的損傷。

[1]高勁謀.交通傷臨床特點及傷情評估[J].創傷外科雜志,2005,7(4):241-243.

[2]李永德.80例兩類汽車方向盤致駕駛員損傷的比較分析[J].中國法醫學雜志,2007,22(3):196-197.

[3]高勁謀.胸部創傷診治中幾個重要問題[J].中華創傷雜志,2004,20(5):257-258.

[4]張連陽,姚元章.簡明創傷救治學[M].重慶:重慶出版社,2008.275-284.