李 治,彭愛民,夏和桃

(1.北京廣外醫院,北京 100055;2.北京骨外固定研究所,北京 100071)

因交通事故及工傷所致脛腓骨骨折病例逐漸增多,因污染嚴重及局部解剖特點,經清創內固定術后不少病例會出現創傷性及感染性脛骨干骨髓炎、骨不連等并發癥,經常規治療且經久不愈。我院自 1996～2009年收治了 15例脛骨干骨髓炎、骨缺損,均采用大段病骨切除,同時在干骺端行截骨延長,應用骨外固定技術,全部病例均恢復了脛骨和肢體長度,缺損端達到骨性愈合。

臨床資料

1 一般資料 本組 15例均為男性;年齡 19～38歲,平均29歲。病變區域均在脛骨中或中下段。11例為開放性粉碎骨折、鋼板內固定術后出現骨髓炎和骨不連,其中 4例有脛前皮膚缺損,面積各約 3cm×8cm～6cm×10cm,2例伴竇道及炎性分泌物,鋼板及部分脛骨外露;另外 4例為外固定術后出現骨折斷端萎縮硬化及死骨形成,病程 9～16個月,入院前曾接受手術治療 1～3次。

2 治療

2.1 術前準備 術前 1周對有膿性分泌物者行細菌培養及藥敏試驗,以備術前 1天開始行抗生素治療。根據X線片預測欲清除病灶及截骨的大致長度,所選鋼環的大小與安放位置,測量患肢周徑,以環內緣距肢體皮膚 2～3cm為宜,將準備好的改良 Ilizarov架及附件、克氏針消毒備用。

2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉。循原切口暴露病變區域(原切口周邊若有廣泛瘢痕則另尋切口),取出內固定物,切除全部病變硬化骨質及兩斷端瘢痕纖維組織,鑿通髓腔,兩端修平。過氧化氫、慶大霉素鹽水反復沖洗,清創后縫合缺損部位的皮膚并置引流,缺損過多不勉強覆蓋,可敞開換藥,其中 2例行皮膚牽引。本組病例病骨切除長度 6～20cm不等,缺損處術后均曠置。重新消毒鋪單更換手術器械,創面無菌包扎。在脛骨結節下 1～2cm擬截骨部位上下各 1～2cm遠(根據患肢小腿長度)與脛骨平臺平行,垂直于脛骨干,交叉穿入各 2枚 2～2.5mm克氏針,其上有 1針貫穿腓骨小頭,同 1平面鋼環克氏針交角約 25°～45°,另 1組各 2枚克氏針,在骨缺損上下以同樣角度交叉穿入組裝成全針+半針的環形外固定架,使用拉緊器拉緊克氏針使之保持一定張力,在脛骨嵴外側做小切口(長 4～6cm),小拉鉤顯露脛骨干,切開骨膜環形剝離勿將其撕裂,以低速骨鉆環形鉆孔,骨刀鑿穿骨孔間骨皮質,確認截骨完全,縫合骨膜與切口。

2.3 術后抗生素治療 5～10天,7天后開始骨延長,每天0.67～1.0mm,分 2～4次完成,針孔及創面定期清潔換藥,注意保持針眼處干燥,酒精勿入針孔內。患者可早期鍛煉膝踝功能,每 3～4周拍 X線光片復查 1次,觀察延長區骨痂生長情況及遷移骨端有無偏離脛骨軸線。經 8～50周(平均 14周),當骨缺損處會師時則行斷端加壓固定,繼續維持外固定架固定,平均 7個月,達到臨床骨性愈合,其中 4例皮膚缺損者在清創術后 1～3個月創面分別愈合。此時鼓勵患者帶架負重行走。在負重時使斷端對合處有一定的應力刺激,促進了斷端骨痂生長。

3 結果 本組 15例骨缺損區及延長區全部達到骨性愈合,平均延長 9.6cm,延長區骨愈合數指 36d/cm,平均帶架時間10個月,未發生軸線偏移及關節功能障礙,有皮膚缺損的亦恢復良好外觀。5例術后多個針孔輕微感染,經常規換藥和對癥治療而愈合,未見神經血管損傷。

討 論

創傷骨折所致的脛骨干長段慢性化膿性骨髓炎、骨不連、皮膚缺損臨床很常見,治療上也很棘手,傳統的治療方法包括自體松質骨移植和帶血管蒂的同側腓骨移植[1],吻合血管游離腓骨移植[2],這些移植方法效果較好,但手術創傷大、難度高,術后患者的痛苦時間長并有一定風險。本方法的設計是將骨缺損端加壓固定與骨段延長相結合,成功的關鍵在于緩慢延長截骨端和牢固固定缺損端,利用張應力和壓應力原理促進骨愈合。

延長部位和截骨方法的選擇:研究表明脛骨干骺端截骨延長具有骨血運豐富、骨生長速度快、延長量大、愈合良好的優點,骨延長的速度控制在 1.0～1.25mm/d[3]。本組病例則限定在 1mm/d以內。改良 Ilizarov外固定支架穩定性好,可消除肢體各個方向的扭轉、剪切應力。患者可早期下地活動及功能鍛煉,改善和防止關節僵硬。該方法手術操作難度不高,無需內固定和植骨,并發癥少,是一種有效地治療創傷性及感染性脛骨長段骨髓炎及骨不連的理想術式。

[1]時述山,胥少汀,李亞菲,等.帶蒂腓骨移位修復脛骨股骨長段骨缺損[J].中國修復重建外科雜志,2000,14(3):156-158.

[2]劉敏,崔忠寧.帶血管蒂腓骨移植 46例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2004,27(1):63-65.

[3]高質鋼,李起鴻.不同延長速度對延長肢局部血流量骨愈合的影響[J].中華骨科雜志,1997,17(8):510-513.