創傷性鎖骨下動脈損傷手術治療 2例

楊 良,許林海,鄧震宇

(1.湘鄉市人民醫院胸外科,湖南湘鄉 411400;.浙江省人民醫院心胸外科,浙江杭州 310014)

鎖骨下動脈損傷臨床上較為少見,且其所處頸肩胸結合部位解剖結構較為復雜,處理不當可因大出血死亡。我們2008年收治 2例創傷性鎖骨下動脈損傷,經積極處理,取得良好效果,現報告如下。

臨床資料

病例 1,男性,52歲。因剪刀刺傷左鎖骨下區流血,疼痛4小時急診入院。查體:神情淡漠,血壓測不到,左鎖骨上下區域軟組織腫脹,傷口處敷料壓迫、紅染。左側肱、橈動脈搏動消失,指測脈搏氧飽和度測不出。臥位胸部X線片示左肺透亮度彌散性降低。診斷考慮左鎖骨下動脈損傷并失血性休克,左側血胸。擬氣管插管靜脈復合麻醉下緊急手術,先于左胸第 3肋前外側切口進胸,吸出胸腔大量積血同時手指迅速控制左鎖骨下動脈根部,然后左鎖骨下動脈近心端套帶并阻斷。再經鎖骨下作橫切口,離斷部分胸大肌和胸小肌,充分暴露左鎖骨下區域,探查發現左鎖骨下動脈中段有約0.8cm貫通傷,直至左胸腔;用 5-0 prolene線直接縫合修補。探查左鎖骨下靜脈,臂叢分支,左上肺無損傷。術后給予抗凝、抗血小板聚集、抗感染治療。術后傷側橈動脈搏動恢復良好,指測脈搏氧飽和度同健側。無手術并發癥發生。

病例 2,男性,24歲。因尖刀刺傷右上胸流血,疼痛 2小時急診入院。體查:神志清楚,BP 40/25mmHg(5.33/3.33kPa),右鎖骨上窩區域張力性血腫,傷口位于右鎖骨下近端,其上敷料壓迫,紅染。右側橈動脈搏動減弱,指測脈搏氧飽和度降低。術前胸部X線片未發現胸腔異常。診斷考慮右鎖骨下血管損傷并失血性休克。輸血、補液同時,在氣管插管靜脈復合麻醉下行急診手術,先取胸骨正中切口劈開胸骨,分離上縱隔胸腺脂肪組織后,無損傷血管鉗阻斷無名動脈,控制出血。再行鎖骨上平行切口手術,骨膜下離斷鎖骨內側端以方便手術野暴露。探查發現右鎖骨下動脈起始段大部分離斷和右頭臂靜脈約 0.5cm裂傷。右鎖骨下動脈離斷處用 5-0 prolene線行端-端吻合,同時右頭臂靜脈裂傷處予以縫合修補。術后恢復順利,無并發癥發生。

討 論

血管損傷治療原則:“生命第一、肢體第二”,快速診斷、快速救治是前提,快速止血是重點[1]。鎖骨下動脈損傷后,傷口大出血、胸內出血、縱隔血腫、鎖骨上、下區搏動性或張力性血腫等癥狀和體征是診斷的主要依據,患者常伴有失血性休克的表現。此類傷患病情危重,不能因過多檢查而耽誤治療,我們主張應在迅速補充血容量和抗休克的同時氣管插管靜脈復合麻醉下立即手術探查,既明確診斷又挽救患者。

由于鎖骨下動脈解剖位置特殊和受傷的部位、傷型不同,臨床上應根據具體情況選擇適當切口。手術必須快速阻斷損傷近遠端的血流,尤其是近心端,再修復損傷血管,才能進行良好的顯露和有效治療。因鎖骨下動脈與心臟的距離近,血管內壓力大,在未控制血管破口近心端之前,直接作鎖骨上/下切口,顯露損傷血管,易發生難以控制的大出血,我們認為應緊急開胸,這對于血流動力學不穩或損傷位于鎖骨下動脈的起始部或胸鎖關節后的患者尤為重要。左側損傷因鎖骨下血管的根部在縱隔的位置比較靠后,胸骨正中切口較難控制出血,我們采用經第 3肋間(女性可經第 4肋間)前外側開胸切口。損傷在右側時,我們采用胸骨正中劈開的手術徑路,這是暴露主動脈弓及其分支的最快捷而有效的方法,而且此切口同樣可以通過打開縱隔胸膜處理合并的右胸腔臟器損傷。在控制出血的基礎上,聯合的鎖骨上/下切口可起到詳細探查,不遺漏臂叢神經,相鄰血管等損傷的作用,為充分修復提供條件。切忌盲目無準備探查創口、清創縫合。

鎖骨下動脈是供應上肢血管的主干,又是椎動脈等重要血管起源。雖然肩部有頸橫動脈等較好的側支循環,結扎鎖骨下動脈后一般不致引起肢體壞死,但常遺留肢體缺血癥狀。據 Clagett[2]報道,結扎鎖骨下動脈后有 25%的肢體缺血,故鎖骨下動脈損傷均應爭取修復。修復方法以直接縫合修補常見。破口較大已大部分橫斷者,應切斷后修剪,無明顯張力行端-端吻合,若有張力應用自體大隱靜脈移植和人工血管端 -端吻合。動脈壁缺損可考慮補片修補。應注意剪除受挫傷的動脈壁,取出血栓,以防吻合口狹窄,術后應密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺及肌力變化。

總之,鎖骨下動脈損傷是一種嚴重而復雜的血管損傷,選擇合理的手術入路和適當的血管修復方法,是手術安全、成功的關鍵。

[1]王愛民,孫紅振,杜全印,等.177例四肢主要血管損傷的救治[J].中華創傷雜志,2001,17(10):586-588.

[2]Clagett GP.Upper extrem ity aneurysms.In:Rutherford RB,ed.Vascular Surgery[M].5th.Beijing:Health Science Asia,Elscvier Science,2002.1356-1369.