腎損傷的診斷和治療

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(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,遼寧沈陽(yáng) 110001)

腎損傷約占全部泌尿系損傷的 1%～5%,男女比例約為 3:1。近年來(lái),由于中國(guó)基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展,其發(fā)病率居高不下。根據(jù)美國(guó)報(bào)道的數(shù)據(jù),全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為 245 000例[1]。影像學(xué)診斷的進(jìn)步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率,提高了腎臟的保留率,可達(dá)85%～90%[2]。

腎損傷最常見(jiàn)的類(lèi)型仍然為閉合性腎損傷。一項(xiàng)對(duì) 20年墜落傷的研究表明,腎損傷達(dá) 16.4%[3]。腎裂傷和腎血管損傷約占腎臟閉合性損傷的 10%～15%。閉合性腎損傷中,單純血管損傷罕見(jiàn),＜0.1%[4]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用,醫(yī)源性腎損傷有增加趨勢(shì)。如經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎盂造影、內(nèi)腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術(shù)等都可以產(chǎn)生腎損傷并發(fā)癥,不容忽視。

1 腎損傷分級(jí)系統(tǒng)的重要性

為了規(guī)范不同程度損傷患者,選擇正確的治療方式,更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,需要建立相對(duì)統(tǒng)一的損傷分級(jí)系統(tǒng)。截止目前,國(guó)內(nèi)還沒(méi)有規(guī)范腎損傷的分類(lèi)和分級(jí)系統(tǒng),約有 26種不同的腎損傷分級(jí)系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)外研究多采用美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)建立的腎損傷分級(jí)系統(tǒng)。1～2級(jí)為輕度腎損傷,3～5級(jí)為重度腎損傷。AAST評(píng)分可以對(duì)大多數(shù)腎臟損傷進(jìn)行精確的描述,更好地反映臨床結(jié)果。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為 AAST分級(jí)系統(tǒng)是最好的預(yù)測(cè)腎臟修補(bǔ)或者切除的指標(biāo)[5]。建議在臨床研究中采用該分級(jí)系統(tǒng)。

2 腎臟影像學(xué)檢查指征

不是所有腎損傷的患者都需要進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià),這取決于病史、損傷機(jī)制、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床狀況。腎臟損傷后進(jìn)行影像學(xué)檢查的 4個(gè)主要目的是:準(zhǔn)確描述損傷狀況,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷腎既往存在的病變,評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎臟狀況以及發(fā)現(xiàn)其他鄰近臟器的損傷。

任何患者,如果病史和體格檢查懷疑有腎損傷的可能,都應(yīng)行影像學(xué)檢查。穿透?jìng)槿魏纬潭妊虻幕颊?除非患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù),否則都應(yīng)該行影像學(xué)檢查。穿透?jìng)膫诳赡芾奂澳I臟,即使沒(méi)有血尿,也應(yīng)行影像學(xué)檢查。

大量回顧病例數(shù)據(jù)顯示腹部增強(qiáng) CT是早期評(píng)價(jià)可疑腎損傷最好的影像學(xué)檢查,有較高的特異性和敏感性,已經(jīng)取代了經(jīng)靜脈尿路造影(IVU),在美國(guó)創(chuàng)傷中心已經(jīng)成為判定閉合性腹部損傷的首選影像學(xué)方法。研究表明 CT檢查陽(yáng)性率為 95.6%,IVU的陽(yáng)性率為 90.9%,超聲陽(yáng)性率為 78.8%[6]。CT可以提供腎臟損傷分度的準(zhǔn)確信息,挫裂傷的準(zhǔn)確位置,軟組織撕裂傷,尿液外滲情況,腎周血腫和后腹膜血腫的大小及分布,伴發(fā)的腸道、肝臟、胰腺、脾臟及其他臟器損傷,血管損傷(有動(dòng)脈或靜脈造影劑外溢,腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有增強(qiáng)效應(yīng)),腎臟既往存在的病變,對(duì)側(cè)腎臟的存在及位置。對(duì)于懷疑有腎臟集合系統(tǒng)的損傷,排泄相(延遲顯像)十分重要。近年來(lái),隨著技術(shù)的發(fā)展,掃描時(shí)間越來(lái)越短,偽相越來(lái)越少。3D-CT和 CT血管成像技術(shù)的發(fā)展,提高了腎蒂血管損傷和復(fù)雜性腎損傷的診斷率。對(duì)腎損傷患者,如身體狀態(tài)允許,應(yīng)常規(guī)行 CT增強(qiáng)掃描,以利分類(lèi)評(píng)級(jí),確定治療方案。

超聲檢查是篩選和初始評(píng)價(jià)腎損傷常用的便捷檢查,超聲檢查對(duì)于術(shù)后液體聚積、腎裂傷保守治療、腎積水等的診斷和隨訪有重要價(jià)值,可以動(dòng)態(tài)觀察尿性囊腫或者后腹膜血腫的變化情況。

IVU曾是懷疑有腎損傷且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最常用的檢查方法,目前已經(jīng)被 CT所取代,常作為二線影像學(xué)方法。大劑量單次 IVU在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急手術(shù)患者或者急診開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)腎臟被血腫包裹的患者中,可以提供腎臟功能和損傷重要信息。

在 CT時(shí)代,腎動(dòng)脈造影是影像學(xué)輔助檢查方法。動(dòng)脈造影指征:懷疑有腎臟動(dòng)脈血栓形成,或腎段動(dòng)脈損傷需要栓塞或支架治療。目前動(dòng)脈造影在診斷中已經(jīng)被 CT取代,某些情況下,CT能夠診斷并決定采取介入治療,而不必行動(dòng)脈造影。選擇性腎血管造影能夠提供比 CT更精確部位。選擇性腎動(dòng)脈栓塞可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者的非手術(shù)治療。

3 影像學(xué)再評(píng)估指征

對(duì)于 1～3級(jí)損傷,若沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定,或沒(méi)有失去血液供應(yīng)組織,不需要影像學(xué)隨訪。4級(jí)裂傷可能產(chǎn)生并發(fā)癥,推薦傷后 36～72小時(shí)重復(fù) CT檢查,排泄期顯像可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。當(dāng)患者有不明原因發(fā)熱,腹部疼痛或包塊應(yīng)該考慮行超聲或 CT重復(fù)檢查。無(wú)論采取何種治療方式,對(duì)于 4～5級(jí)腎損傷患者應(yīng)采用核素顯像定量再評(píng)估腎臟功能。

4 腎臟探查術(shù)的指征

約 90%腎損傷可以采取保守治療。腎損傷探查的絕對(duì)適應(yīng)證為:持續(xù)的、危及生命的出血;IVU、CT或血管造影提示腎蒂損傷(5級(jí)損傷);由于腎蒂損傷或重度腎損傷導(dǎo)致的擴(kuò)張性、搏動(dòng)性后腹膜血腫。

在急診開(kāi)腹檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫,如果沒(méi)有術(shù)中或術(shù)前檢查表明損傷可以完全觀察治療,應(yīng)行腎臟探查術(shù)。腎臟穿透?jìng)榘l(fā)后腹膜血腫,在缺乏充分術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)行探查術(shù)。重度腎段失去血液供應(yīng)伴發(fā)后腹膜血腫,應(yīng)行腎臟探查術(shù)。對(duì)于無(wú)擴(kuò)張無(wú)搏動(dòng)的腹膜后血腫的急診開(kāi)腹探查還是有爭(zhēng)論的。

腎臟探查手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證為:腎盂嚴(yán)重裂傷;腎盂輸尿管交接部撕脫傷;同時(shí)存在腸道或胰腺損傷;持續(xù)尿漏、傷后腎積水或腎周膿腫經(jīng)皮或腹腔鏡治療失敗;異常的術(shù)中單次 IVU,周?chē)浗M織失活伴尿外滲;雙腎動(dòng)脈栓塞,孤立腎動(dòng)脈栓塞或腎臟灌注不足;腎血管損傷經(jīng)動(dòng)脈介入處理失敗;腎血管性高血壓。

5 尿外滲是否需要手術(shù)治療

單純尿外滲不是手術(shù)探查的指征,76%～87%病例可自行緩解。如果有持續(xù)漏尿、尿性囊腫形成或膿毒血癥發(fā)生,可以考慮經(jīng)皮腎造瘺術(shù)和或雙 J管內(nèi)引流術(shù)。廣泛尿外滲合并如下情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù):(1)嚴(yán)重腎裂傷伴失活腎實(shí)質(zhì) ＞20%;(2)巨大后腹膜血腫;(3)同時(shí)存在腸管或胰腺損傷。槍擊傷由于損傷廣泛,其晚期并發(fā)癥較多,相對(duì)于鈍器傷及刀刺傷,有較少量尿外滲就應(yīng)行手術(shù)探查。

6 開(kāi)放性腎損傷是否需要手術(shù)探查

過(guò)去一致認(rèn)為腎臟穿透?jìng)麜r(shí)應(yīng)該立即探查。近年來(lái)一些研究表明,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腎穿透?jìng)颊呖梢员Ｊ刂委焄7]。由于影像學(xué)檢查的進(jìn)步,大多數(shù)腎臟穿透?jìng)梢悦鞔_其損傷程度,根據(jù)其分類(lèi)分級(jí)選擇治療方案。只有在如下情況時(shí)才考慮行手術(shù)治療:(1)嚴(yán)重失血(心率快、低血壓、血細(xì)胞比容下降、腹部包塊);(2)伴發(fā)腹部?jī)?nèi)臟器官損傷(壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音消失,膈下游離氣體);(3)影像學(xué)提示重度腎損傷。

7 腎血管損傷的處理

腎損傷患者腎血管損傷的比例為 2.5% ～4%[8]。腎血管損傷需要探查,結(jié)扎血管以控制出血,同時(shí)可以切除或不切除腎臟,或進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)。腎切除是腎血管損傷時(shí)最快速的治療方法,而腎動(dòng)脈修復(fù)適應(yīng)證較嚴(yán)格且成功率很低。對(duì)腎血管栓塞的治療尚有爭(zhēng)論。腎段血管損傷的治療方案有:觀察,經(jīng)動(dòng)脈處理,探查,部分或全部腎切除。大部分專(zhuān)家傾向于觀察。

對(duì)側(cè)腎臟正常時(shí)不宜進(jìn)行血管重建,孤立腎、雙側(cè)腎損傷或可行動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)時(shí)才考慮血管重建手術(shù)。

腎臟靜脈損傷很罕見(jiàn),大多由穿透?jìng)?多數(shù)可以修補(bǔ)。閉合性損傷可引起下腔靜脈水平腎靜脈撕裂,引起廣泛出血,有 25%～50%的患者需要立即切除腎臟。近下腔靜脈處左腎靜脈損傷可以結(jié)扎,腎臟血液回流可以經(jīng)性腺及腎上腺靜脈。右腎靜脈損傷,必須修補(bǔ)。

8 腎臟切除術(shù)的指征

嚴(yán)重腎裂傷的急診探查腎切除率變化很大,這主要取決于創(chuàng)傷的分型及程度。腎切除適應(yīng)于:(1)無(wú)法控制的大出血;(2)廣泛的腎裂傷,尤其是戰(zhàn)時(shí)的開(kāi)放傷;(3)無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷;(4)病理性腎破裂且無(wú)法修復(fù)者,如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血,但屬良性,常為多發(fā)并可能侵犯雙腎,故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。

9 腎動(dòng)脈栓塞指征

腎臟閉合性損傷和穿透?jìng)?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可成功通過(guò)選擇性腎動(dòng)脈栓塞來(lái)控制出血。腎動(dòng)脈栓塞腎臟完全損失風(fēng)險(xiǎn)低于腎臟探查術(shù)。提倡對(duì)刀刺傷患者主要采取動(dòng)脈栓塞治療血管損傷,失敗后才考慮手術(shù)探查。

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步,越來(lái)越多的新技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用,例如CT血管造影,3D-CT重建,CT尿路造影等影像技術(shù),提高了臨床疾病的診斷率,將來(lái)有必要將其引入腎損傷的評(píng)價(jià)系統(tǒng)中,其在診斷和治療中的作用需要進(jìn)一步評(píng)估。例如 3D-CT重建能否提供腎損傷分級(jí)更精確信息,CT尿路造影能否取代靜脈腎盂造影或者提供腎臟集合系統(tǒng)完整性更精確解剖學(xué)上的信息。腎臟損傷能否用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行處理還有待于探索研究。

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