類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的綜合治療

鄭焜文

(貴州省黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院,貴州興義562400)

治療目的

1.減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀。

2.控制疾病發(fā)展、防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞,達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解,盡可能地保持受累關(guān)節(jié)的功能。

3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù),并改善其功能。

治療原則

1.盡早、盡快地控制疾病發(fā)展,緩解癥狀。

2.綜合治療,包括中西醫(yī)結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、藥物理療、局部與全身結(jié)合治療等。

3.急性期以休息、藥物為主,慢性期以理療、體療為主。

治療方案

1.非甾體抗炎藥。

本組藥物的用藥原則:①此類藥物宜個(gè)體化,以口服為主;②因同類藥物有共同的作用部位或結(jié)合點(diǎn),可能有競(jìng)爭(zhēng)性,影響療效,故不主張聯(lián)合使用。③幾乎都屬酸類化合物(除個(gè)別外),副作用可導(dǎo)致胃炎、潰瘍及出血。④久用可致腎間質(zhì)性損害,每種藥物療效觀察暫定3～4周。

常用非甾體抗炎藥及劑量:①萘普生:本組藥物中首選,每日劑量為50～100mg,分3次服用。②阿司匹林:本組藥物中次選,小劑量每日2g,大劑量每日4～6g,分3～4次服用。③雙氯芬酸鈉:每日劑量為75～150mg,分3次服用。④布洛芬:每日劑量為 1.2～2.4g,分3～4次服用。患者對(duì)本藥耐受性好,很少因副作用而停用。⑤消炎痛:每日劑量為75～100mg,分3次服用。對(duì)減輕夜間癥狀及晨僵尤為明顯。

2.糖皮質(zhì)激素。

本組用藥原則是不禁用、不濫用,小劑量短療程,逐漸減量至停藥。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時(shí)的患者。

常用藥物及劑量:①潑尼松:為中效制品,小劑量每日10mg,適用于僅有關(guān)節(jié)癥狀,大劑量每日30～60mg(大劑量短療程),適用于關(guān)節(jié)外癥狀明顯者。②地塞米松:為長(zhǎng)效制品,每日2～6mg,分2～4次服用。維持量每日0.5～0.75mg。肌注每次8～20mg,2～3周1次。③曲安奈得:關(guān)節(jié)內(nèi)注射,每次 40mg,每月 1次,3～4次為1個(gè)療程。適用于關(guān)節(jié)炎數(shù)少,全身反應(yīng)輕或全身用藥禁忌者或難處理的關(guān)節(jié)炎。

3.慢作用藥物。

適用于激素?zé)o效而病情持續(xù)的病例,激素用量大或不能撤除者或難處理的關(guān)節(jié)炎。①金制劑:注射劑型為硫代蘋果酸金鹽,第1周10mg,第 2周25mg,肌肉注射,如無(wú)不良反應(yīng),以后每周50mg,直到病情改善或總量達(dá)7.0mg,維持量每月50mg,因停藥可復(fù)發(fā),一般主張終生用藥?？诜┬蜑榻鹬Z芬:一般劑量為6mg,每日1次,用藥3個(gè)月后起效,不良反應(yīng)少,適用于早期或輕型患者。②青霉胺:開始量為每天25mg,無(wú)效者隔月增加到125mg,直至常用量每天500～700mg,顯效后緩慢減至維持量,一般為125～250mg,3個(gè)月起效,6個(gè)月效果穩(wěn)定。不能與金制劑、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥、保太松等合并使用。對(duì)腎病、腎功能不全、血小板和(或)白細(xì)胞減低、妊娠、老年患者皆不宜使用。③雷公藤總甙、昆明山海棠等:雷公藤總甙每日60mg,分3次服用。病情穩(wěn)定后酌情減量,注意對(duì)性腺的毒性。④柳氮磺吡啶:每日2g,分2次服用,對(duì)磺胺過敏者禁用。

4.免疫抑制藥。

本組藥物副作用多,尤其對(duì)骨髓的抑制,需定期監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能。

適用于在慢效緩解性藥物無(wú)效或需用大劑量激素或長(zhǎng)期服用激素難以撤銷者。①甲氨蝶呤:每周7.5～20mg,口服為主(1日之內(nèi)服完)。②硫唑嘌呤:每日50～100mg,分2～3次服用。病情穩(wěn)定后以每日50mg維持。③環(huán)磷酰胺:每日100mg,口服為主,靜脈注射為每平方米體表面積0.75～1.0g,每月1次。病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)其間歇期,或用200mg靜脈注射,隔日1次。本藥多用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)癥狀較重者。④環(huán)孢素:每日每公斤體重3～5mg,1次服用,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐及血壓。

5.中醫(yī)中藥。

偏熱型:以清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為主。組方:忍冬藤60g,嫩桑枝30g,晚蠶砂30g,山梔子12g,土茯苓 30g,川萆薢 30g,漢防己 15g,青風(fēng)藤 30g,丹參30g,香附 20g,生地黃 20g,石斛20g,知母20g,生黃芪30g。用法:每日1劑,水煎后分3次服用。藥渣敷患病的關(guān)節(jié)。

偏寒型:以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)為主,兼益氣養(yǎng)血、活血化瘀。組方:桂枝15g,制川烏頭9g,制草烏頭9g,獨(dú)活30g,老鸛草30g,絡(luò)石藤30g,黃芪30g,當(dāng)歸 20g,丹參30g,雞血藤 30g,醋玄胡 20g,甘草 10g。用法:每日1劑,水煎后分3次服用。藥渣熱敷患病的關(guān)節(jié)。

寒熱夾雜型:扶正祛邪兼顧,以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主。細(xì)審風(fēng)、寒、溫、瘀、虛孰之偏盛,結(jié)合瘀虛的具體情況,可寒熱并用,虛實(shí)兼顧。組方:黃芪30g,當(dāng)歸20g,蒸何首烏 30g,白術(shù) 15g,丹參 20g,桑寄生 30g,淫羊藿10g,五加皮15g,穿山甲 10g,烏梢蛇 12g,透骨草30g,甘草9g。用法:每日1劑,水煎后分 3次服用。藥渣熱敷患病嚴(yán)重的關(guān)節(jié)。

6.血漿置換法。

適用于嚴(yán)重血管炎、中樞神經(jīng)病變和(或)高血黏稠度的患者。每次置換500～1000ml,每周2次,3周為1個(gè)療程。在第三、四次時(shí)加環(huán)磷酰胺防止病情反跳。

7.手術(shù)治療。

一般分為早期滑膜切除術(shù),中期關(guān)節(jié)清理術(shù),晚期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

滑膜切除術(shù)指征為:①經(jīng)6個(gè)月的正規(guī)藥物治療無(wú)效。②持續(xù)疼痛。③間歇性或持續(xù)性滲出。④可觸及肥厚滑膜。⑤出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形。⑥關(guān)節(jié)X線像示早期改變。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù):常用材料有髓泥關(guān)節(jié)及材料關(guān)節(jié)。選擇40歲以上,骨質(zhì)無(wú)疏松或輕度疏松,且主要肌肉的肌力在三級(jí)以上的患者。

8.針灸、推拿按摩等。

9.急性期臥床休息:保持關(guān)節(jié)的生理功能位置。

10.高熱量、高維生素、高鐵飲食。